早期骨梗死的磁共振成像表現

匡楚龍 蔡云國 唐 萍 潘華山

四川省都江堰市醫療中心放射科，四川 都江堰 611830

骨梗死（bone infarction）是一種相當少見的疾病，臨床表現隱匿。近年來，隨著對本病的認識的提高和影像學的快速發展，有關骨梗死的報道逐漸增多，但論及早期骨梗死的MRI表現的報道較少。筆者對6例診斷為早期骨梗死的磁共振成像（MRI）表現進行分析、總結，以期進一步提高對骨梗死的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對在我院診斷為骨梗死的6例患者的臨床和MRI表現進行分析。納入標準：①經手術或穿刺病理檢查證實為骨梗死者；②X線檢查無明顯異常發現或僅表現為骨質疏松，而MRI有異常發現者；③所有病例均經1年以上隨訪。排除標準：X線檢查顯示有骨增生硬化或鈣化者。

1.2 檢查方法

采用GE Signa HDe 1.5T超導型MR掃描儀，膝關節表面線圈或體線圈，掃描范圍包括股骨下段及脛骨上段。脂肪SE T2WI（TR/TE=4120/80 ms）；SE T1WI（TR/TE=380/10 ms）；STIR （TR/TE=4640/150 ms，TI=150 ms）；GR T2WI （TR/TE=440/20 ms）。層厚 3 mm 或 4 mm，層間隔 1 mm，矩陣512×512。

1.3 圖像分析

所有圖像均有2名有10年以上影像診斷工作經驗的醫師在閱片，意見不一致時通過協商達成一致。觀察病變的位置、形態、范圍及周圍軟組織情況；觀察病變在不同序列上的表現。

2 結果

本組病例6例，其中，男4例，女2例；年齡42～78歲。主要臨床表現為膝關節疼痛不適，1例于外傷時檢查發現。

5例為單側發病，1例為雙側發病。病變部位共8處，6例均累及股骨下段，其中1例同時累及股骨下段和脛骨上段；1例同時累及雙側股骨下段。6例骨梗死普通X線均未見明顯異常（圖1）。病變區域表現為片狀或不規則形狀的異常信號，病變中央在T1WI上表現為等或稍低信號，在T2WI上表現為等或高信號或高低混雜信號。6處病變邊緣在T1WI上呈低信號，在T2WI上高信號（圖2）。1處病變邊緣呈“雙線征”改變，即病變邊緣在T1WI上由外向內呈低、高信號，在T2WI上由外向內呈高、低信號。1處病變邊緣呈“三線征”改變，即病變邊緣在T1WI上由外向內呈低、高、低信號，在T2WI上由外向內呈高、低、高信號（圖3）。病變部位周圍肌肉軟組織腫脹，在脂肪抑制T2WI及STIR上呈高信號。

3 討論

骨梗死是指骨干和干骺端的壞死，好發于股骨下段和脛骨上段。很多學者和研究者認為，骨梗死與發生于骨骺或關節面下方的骨缺血壞死是同一性質的疾病在不同部位的表現。但習慣上將發生于骨干和干骺端的壞死稱之為梗死。骨梗死常見于潛水病，非潛水性骨梗死常見于鐮狀細胞貧血、胰腺炎、膠原病、外傷、大劑量糖皮質激素的使用或酗酒等[1]。

圖1 右股骨下段骨梗死X線圖像

圖2 右股骨下段骨梗死MRI圖像

由于骨髓血管解剖方面的原因，紅骨髓的血供較黃骨髓的血供豐富，骨梗死主要累及黃骨髓，而很少累及紅骨髓。病理上，局部骨組織血供中斷、缺血壞死，脂肪性骨髓發生膠樣變和囊變或液化[2]，骨小梁細胞死亡，周圍正常骨組織內巨噬細胞進入梗死區，形成新生的血管和肉芽組織迂曲包繞，并逐漸纖維化，病灶內缺血壞死的骨和骨髓被纖維組織、鈣化的膠原組織和新生骨所取代。

圖3 右股骨下段及右脛骨上段骨梗死MRI圖像

骨梗死在不同的病理病變階段有不同的影像學表現，有人將其分為急性期、亞急性期和慢性期，有人將其分為早期、中期-晚期。本文所稱的早期骨梗死依據Hara等[3]的將X線無異常發現或僅顯示為骨質疏松、而MRI有異常發現者定義為早期骨梗死。傳統的X線平片對早期骨梗死不敏感，常常無明顯的異常發現或僅顯示骨質疏松改變。早期的骨梗死表現為骨皮質變薄，壞死區域呈低密度改變。至病變晚期骨梗死邊緣硬化，內部見鈣化[4]。偶爾，變薄的骨皮質發生破壞，甚至擴展進入鄰近軟組織內，其X線表現頗似骨髓炎。MRI作為一種無創性的影像學檢查技術已廣泛用于骨髓疾病的研究和診斷，MRI不僅能夠顯示骨質結構的異常，還可對骨髓的生理、解剖異常作出判斷，尤其對骨髓病變導致的骨髓化學成分異常極其敏感；MRI可在宏觀上全面評價骨髓病變的范圍其表現類型，為臨床評估骨髓疾病治療后的反應提供依據。早期骨梗死邊緣于T1WI上表現為迂曲的低信號，T2WI上呈迂曲的高信號，可能與病變邊緣的充血水腫有關。在骨梗死后期，由于病變邊緣的纖維化或硬化，病變邊緣在T1WI和T2WI均呈低信號?！半p線征”或“三線征”被認為是骨梗死較有特征的MRI征象，這與梗死灶邊緣的充血水腫有關，或與梗死灶邊緣肉芽或纖維組織增生、死骨吸收、新骨形成有關。本組病例中有2例梗死灶邊緣表現為“三線征”，1例表現為雙線征，即T1WI表現為低、高、低，T2WI或脂肪抑制及STIR上表現為高、低、高信號。梗死灶中央部分根據病變的不同時期，可有不同的MRI表現。梗死灶中央部分可呈等T1、等T2信號，或呈長T1、長T2信號；典型者呈“地圖樣”改變[5]，即病變在T1WI上呈等、低混雜信號，在T2WI上呈等、稍高或高低混雜信號，邊緣呈花邊樣改變。當中央部分發生液化時，呈長T1、長T2信號；其內出血時，于T1WI及T2WI均呈高信號；當病變于T1WI及T2WI均呈低信號時，提示病變發生纖維化或硬化反應。

骨梗死需要同急性骨髓炎、骨挫傷等疾病鑒別。急性骨髓炎在臨床主要表現臨床有紅腫、熱、痛等癥狀，急性期骨髓腔內見局限性的長T1、長T2信號，以及明顯骨膜反應和骨質破壞，周圍軟組織腫脹，慢性期可出現骨質增生、竇道、死骨和包殼形成，而骨梗死不累及骨皮質，無明顯骨膜反應，周圍軟組織腫脹較輕。增強掃描有助于骨梗死和骨髓炎的鑒別，注射對比劑后骨梗死邊緣呈規則的線狀強化，而骨髓炎在注射對比劑后呈不規則的厚環狀強化[6]。花邊狀邊緣和“雙線征”或“三線征”以及隨訪復查有助于早期骨梗死與骨挫傷的鑒別。

[1]周山，張小安，張振勇，等.骨梗死的X線、CT和MRI診斷[J].中國醫學影像學雜志，2008，16（3）：199-201.

[2]Hermann G，Singson R，Bromley M，et al.Cystic degeneration of medullary bone infarction evaluated with magnetic resonance imaging correlated with pathologi examination[J].Can Assoc Radiol J，2004，55：321-325.

[3]Hara H，Akisue，Fujimoto T，et al.Magnetic resonance imaging of medullary bone infarction in the early stage[J].Clin Imaging，2008，32（2）：147-151.

[4]張國慶，盧超.骨梗死的影像學診斷[J].中國CT和MRI雜志，2008，8（6）：10-12.

[5]龐善軍，彭玉華，陳立平，等.骨梗死影像學比較分析[J].中國CT和MRI雜志，2007，5（1）：46-47.

[6]Umans H，Haramati N，Flusser G.The diagnostic role of gadolinium enhanced MRI in distinguishing between acute medullary bone infarct and osteomyelitis[J].Magn Reson Imaging，2000，18（3）：255-262.