不同麻醉方法在輸尿管中下段結(jié)石輸尿管鏡碎石術(shù)中麻醉效果的對(duì)照研究

趙 寧

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽(yáng) 712000

輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)可重復(fù)性好的等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。雖然URL在泌尿外科領(lǐng)域中的應(yīng)用和發(fā)展迅速，但是隨之而來(lái)的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較高，而良好的麻醉方法可在一定程度上減少手術(shù)困難和并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。因此，筆者研究和比較了輸尿管中下段結(jié)石URL應(yīng)用三種不同麻醉方法和不同劑量布比卡因的麻醉效果，現(xiàn)將研究的結(jié)果總結(jié)和報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取的研究對(duì)象為2009年1月～2012年1月在我院擇期行經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)的患者，共計(jì)120例。患者年齡最小16歲，最大72歲，平均56歲。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前檢查均無(wú)明顯的呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，無(wú)出血、凝血機(jī)制障礙以及麻醉藥過(guò)敏史。將所有患者按照入院順序，隨機(jī)分為CEA、CSEA組以及CSA組3組，每組各40例，3組患者在年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間以及疾病等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具可比性，本研究所有資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均已經(jīng)簽訂知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

患者麻醉時(shí)選擇L2～3間隙穿刺。CEA組：18號(hào)硬膜外穿刺針行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后，向下置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，向硬膜外腔緩慢推入0.5%布比卡因總量為9～12 mL，術(shù)中根據(jù)麻醉情況向硬膜外腔推入適量的0.5%布比卡因。CSA組：27G腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后，向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推入0.5%布比卡因2.5 mL。CSEA組：18號(hào)硬膜外穿刺針硬膜外腔穿刺成功后，用27G腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推入0.375%布比卡因2.5 mL。拔出27G腰麻針，向下置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，術(shù)中根據(jù)麻醉情況向硬膜外腔推入適量的0.375%布比卡因。所有患者術(shù)中使用丙泊酚輔助靜脈麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

連續(xù)測(cè)定患者心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）以及血氧飽和度（SpO2），記錄麻醉成功時(shí)間，麻醉后以針刺法測(cè)定痛覺(jué)消失平面，單次用藥麻醉維持時(shí)間，輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑和硬膜外腔推注藥物的人數(shù)，麻醉術(shù)中發(fā)生血壓下降或改用全麻等的人數(shù)，麻醉效果評(píng)定，術(shù)后對(duì)患者隨訪5 d，觀察有無(wú)腰背痛以及下肢麻痹等癥狀。

1.4 麻醉效果評(píng)定

優(yōu)：患者無(wú)痛感、尿道輸尿管松弛；良：患者無(wú)痛感，但手術(shù)醫(yī)師訴尿道輸尿管稍緊、不影響手術(shù)操作；差：患者有痛感，手術(shù)醫(yī)師訴尿道輸尿管緊、影響手術(shù)操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間的比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況的比較

所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為30～150 min，平均（70±18）min，最高痛覺(jué)阻滯平面都達(dá)到 T9，三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 三組患者麻醉效果的比較

三組麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、單次推藥麻醉持續(xù)時(shí)間結(jié)果的比較見(jiàn)表1。

表1 三種麻醉方法手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較（，min）

表1 三種麻醉方法手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較（，min）

組別 例數(shù) 麻醉操作時(shí)間 麻醉起效時(shí)間 單次推藥麻醉持續(xù)時(shí)間CEA組CSEA組CSA組40404016.5±4.118.1±4.511.0±1.3*11.5±3.91.8±0.5*1.8±0.8*110±23120±28*220±36*

2.3 三組患者麻醉后不良反應(yīng)的比較

血壓下降、術(shù)中輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑、術(shù)中改用全麻醉、術(shù)中麻醉優(yōu)良、術(shù)后腰背痛發(fā)生患者具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2，由表2可見(jiàn)，CSEA組腰背痛頭痛的比例（5%）要高于CSA組（0）。

表2 三種麻醉方法手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，輸尿管鏡技術(shù)已被臨床廣泛用于鏡檢取石、氣壓彈道以及激光碎石和內(nèi)引流管置入術(shù)等手術(shù)，成為了治療尿路結(jié)石，尤其是中、下段尿路結(jié)石的重要手段之一[3-4]。在進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)時(shí)如何選取合適的麻醉方式，在保證麻醉效果的同時(shí)，保證患者的安全，成為麻醉亟需解決的問(wèn)題。

布比卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，與神經(jīng)膜上受體結(jié)合，阻滯鈉離子通道，使神經(jīng)膜電位不能達(dá)到動(dòng)作電位閾值，神經(jīng)沖動(dòng)就不能傳導(dǎo)，0.25%和0.5%濃度有血管擴(kuò)張作用，大劑量靜注可引起心肌收縮力減弱，傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)及室性心律、室顫，心臟毒性作用比利多卡因大，心血管抑制劑量與發(fā)生驚厥劑量比值，利多卡因是7，而布比卡因?yàn)?～4。因此，筆者將CSA、CEA、CSEA三種麻醉方法和不同濃度、不同劑量的布比卡因應(yīng)用于輸尿管中下段結(jié)石患者URL術(shù)中的麻醉臨床效果進(jìn)行觀察和對(duì)比。研究結(jié)果表明，①麻醉操作時(shí)間：CSA組最短，CEA組次之，CSEA組最長(zhǎng)，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這是因?yàn)檠闀r(shí)腰麻針細(xì)銳利容易進(jìn)針操作相對(duì)簡(jiǎn)單。②麻醉起效時(shí)間和麻醉平面：CSA和CSEA組最短，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CEA組最長(zhǎng)，與CSA和CSEA組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；這是因?yàn)檠楹脱?硬膜外麻醉時(shí)布比卡因可直接作用于脊神經(jīng)根同時(shí)又易于在腦脊液中擴(kuò)散，因而只需較小的劑量即可達(dá)到優(yōu)良的鎮(zhèn)痛和肌松效果。URL手術(shù)時(shí)間多數(shù)為180 min以下，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道手術(shù)時(shí)間基本一致[5-7]。③單次推藥麻醉持續(xù)時(shí)間：CSA組最長(zhǎng)，CSEA組次之，CEA組最短，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這是因?yàn)椴急瓤ㄒ虻挠盟幜繘Q定麻醉時(shí)間，向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推入0.5%布比卡因2.5 mL麻醉持續(xù)時(shí)間平均為240 min，并且取得優(yōu)良的鎮(zhèn)痛和肌松效果，完全可以滿足URL手術(shù)時(shí)間要求。向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推入0.375%布比卡因2.5 mL麻醉時(shí)間平均為140 min，有2例手術(shù)時(shí)間超過(guò)120 min需要向硬膜外腔加入布比卡因，說(shuō)明向蛛網(wǎng)膜下腔推入0.375%布比卡因2.5 mL有可能需要硬膜外加入布比卡因才能完成手術(shù)。本研究中CEA組有2例需加入鎮(zhèn)痛藥物，1例麻醉效果不佳改全麻，說(shuō)明CEA麻醉效果稍差。④推入麻醉藥物后血壓下降患者：CSA組3例，CEA組2例，CSEA組2例，三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），通過(guò)加快輸液和對(duì)癥治療后血壓很快恢復(fù)正常，這是因?yàn)槁樽碇醒獕旱南陆担c麻醉阻滯區(qū)域范圍以及血管擴(kuò)張有關(guān)，三種麻醉方法都有引起血壓下降可能但影響無(wú)差別。⑤術(shù)中麻醉優(yōu)良患者：CSA組和CSEA組兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CSA組和CSEA組與CEA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這是因?yàn)椴急瓤ㄒ蛑刖W(wǎng)膜下腔麻醉效果較神經(jīng)根麻醉效果更完全。腰背痛是腰部硬膜外阻滯麻醉一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，有3.0%～11.7%的患者長(zhǎng)期受到腰背痛的困擾[8-10]。⑥腰背痛發(fā)生患者：CEA組和CSEA組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CEA組和CSEA組與CSA組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這是因?yàn)镃SA時(shí)腰穿針細(xì)和銳利對(duì)腰椎間組織和韌帶損傷較少及由此引起的炎癥反應(yīng)較少所致。三種麻醉痛覺(jué)阻滯平面為T9平面都達(dá)到手術(shù)要求，筆者選擇L2-3間隙穿刺，這是由于選擇位置過(guò)高會(huì)引起全脊髓麻，選擇過(guò)低麻醉平面不夠，另外向蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥物容量必須小于2.8 mL，防止出現(xiàn)麻醉阻滯區(qū)域過(guò)大或出現(xiàn)全脊髓麻醉，本研究中未出現(xiàn)全脊髓麻醉的發(fā)生。

綜上所述，L2～3間隙穿刺腰麻、腰麻-硬膜外麻醉聯(lián)合麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)用于輸尿管中下段結(jié)石URL麻醉效果確切，安全可靠，0.5%布比卡因2.5 mL，腰麻可作為輸尿管中下段結(jié)石URL的首選麻醉方法。

[1]陳方敏，石家齊，谷江，等.局部麻醉在輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（4）：254-259.

[2]闞鈴夕，楊紅蘭，蔣焱.局麻下行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的護(hù)理[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2011，21（11）：1224-1225.

[3]王歡，龍啟，張勇科，等.局部麻醉下輸尿管鏡技術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（1）：105-106.

[4]陳剛，吳小候，唐偉，等.輸尿管鏡碎石術(shù)后嚴(yán)重出血的原因分析及防治措施[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（22）：3067-3068.

[5]楊鳳泉，董慶龍.經(jīng)尿道輸尿管鏡下彈道碎石術(shù)的麻醉[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（11）：1446-1447.

[6]易小亮，鐘永華，范地福，等.輸尿管導(dǎo)管注水灌洗配合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（30）：3481-3482.

[7]彭偉，高小峰，孫穎浩，等.不同麻醉方法下輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的比較[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（6）：423-425.

[8]FlaauenH，LelthausJ，LsrsinR，etal.Posturalpost-duralpunctureheadache after spinal and epidural anaesthesia.A randomized，double-blind study[J].Actu Anaesthesiol Scand，1998，12（7）：759-764.

[9]劉建寧，陳良.腰-硬聯(lián)合麻醉與腰麻患者術(shù)后頭痛情況比較[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（17）：1621-1622.

[10]Thiel DD，Brisson TE，Heckman MG，et al.Evaluation of pancreatic damage after extracorporeal shock wave lithotripsy，percutaneous stone surgery，and ureteroscopy[J].Urology，2011，77（6）：1288-1291.