替米沙坦聯合左旋氨氯地平對高血壓合并2型糖尿病患者的影響

何國歡

廣西壯族自治區梧州市工人醫院心內科，廣西 梧州 543001

糖尿病（diabetes mellitus，DM）和高血壓均是臨床常見的老年疾病，有資料顯示，60%～100%的60歲以上DM患者均伴有不同程度的高血壓。DM患者患高血壓的高峰年齡比正常人要早10年，DM的病情越嚴重血壓就越高，DM與高血壓同時存在使心血管疾病的病死率增加2～8倍[1]。DM和高血壓都是引發心血管疾病的重要危險因素，兩者并存發生心、腦、腎的損害程度比單純性高血壓或單純性DM的嚴重許多，強制性控制血糖及有效降低血壓可降低病死率[2]。合并2型DM的患者，微量蛋白尿的出現又預示著進一步發展為糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN），臨床上高血壓合并2型DM的發生率高，控制蛋白尿可預防和延緩腎功能不全，單一藥物很難取得較好的療效。筆者通過替米沙坦聯合左旋氨氯地平治療高血壓合并2型DM患者，獲得滿意的療效，現總結分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年10月期間經我院倫理委員會通過，并簽署知情同意書的原發性高血壓合并2型糖尿病患者195例，所有病例均符合以下診斷標準：高血壓診斷符合2005版中國高血壓防治指南（血壓≥140/90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）；2型糖尿病患者診斷符合2005版中國糖尿病防治指南的標準 （空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）；20 mg/L＜尿微量白蛋白＜200 mg/L。 排除標準：①發熱、泌尿系感染、腎小球腎炎、心力衰竭、糖尿病酮癥、貧血、惡性腫瘤等加重尿蛋白的因素；②繼發性高血壓；③腎毒性藥物影響；④急性冠脈綜合征；⑤不穩定心絞痛；⑥體位低血壓；⑦嚴重心功能不全；⑧抑郁癥患者。收集早8∶00至第2天早8∶00共24 h尿液記錄總量，混勻后取適量標本，采用散射比濁法，定量檢測微量蛋白濃度，從而得到24 h微量蛋白尿總量。以30 mg＜24 h尿微量蛋白＜300 mg定義為微量蛋白尿。 其中男 133 例，女 62 例；年齡 26～85歲，平均（53.6±15.8）歲；高血壓合并2型糖尿病病史1～28年，平均（11.9±8.5）年。并將其隨機分為對照A組（替米沙坦）、對照B組（左旋氨氯地平）、觀察組（替米沙坦聯合左旋氨氯地平），每組各65例。三組患者在性別、年齡、高血壓病家族史、高脂血癥、糖化血紅蛋白、24 h動態血壓、24 h尿微量蛋白、心功能分級及吸煙史等方面相比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入選患者于受試前停用所有降壓、降血糖藥物及影響腎功能的藥物7 d，給予低鹽、優質、低蛋白飲食；DM飲食、戒煙、血糖根據個體化給予胰島素或口服降糖藥物控制。7 d后做24 h動態血壓測定，測量24 h尿微量白蛋白，同時計算24 h平均血壓及監測血鉀水平。對于首次確診的患者于入選當天完成上述測定。控制坐位血壓水平140～179 mm Hg和（或）90～109 mm Hg時進入隨機期。對照A組給予替米沙坦80 mg/d治療，對照B組給予左旋氨氯地平2.5～5.0 mg/d治療，觀察組給予替米沙坦80 mg/d+左旋氨氯地平2.5～5.0 mg/d治療，三組12周為1個療程。并比較治療前和治療后血壓、血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血肌酐、血尿素氮及內生肌酐清除率水平等。

1.3 療效判斷標準[3]

按衛生部頒布的《藥物臨床研究指導原則》將療效分為顯效、有效、無效3級。顯效：舒張壓下降≥10 mm Hg并降至正常，或下降20 mm Hg以上；有效：舒張壓下降10～19 mm Hg，或雖未達10 mm Hg但降至正常；無效：未達上述標準。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0版統計學軟件數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間數據比較采用非配對t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床療效比較

觀察組總有效率為95.38%，對照A、B組分別為76.92%、78.46%，差異有統計學意義（P＜0.05），對照A組與對照B組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組治療前后血壓控制情況比較

與治療前比較，三組治療后血壓均明顯下降（P＜0.05），而觀察組血壓下降明顯優于對照A、B組（P＜0.05）；對照A、B組之間治療后的降壓幅度差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 三組治療前后尿微量蛋白及血肌酐等指標的比較

三組治療后血肌酐、血尿素氮、內生肌酐清除率均有改善，但與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。對照A組和觀察組空腹血糖、糖化血紅蛋白較治療前有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），三組24 h尿微量白蛋白較治療前均有明顯改善（P＜0.05），觀察組與對照A、B組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），對照A組與對照B組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 三組治療前后血壓控制情況比較（，mm Hg）

表2 三組治療前后血壓控制情況比較（，mm Hg）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照A、B組治療后比較，△P＜0.05

2.4 三組不良反應比較

觀察組有1例輕度下肢水腫，2例咳嗽，不良反應總發生率為4.62%（3/65）。對照A組有咳嗽2例，輕度下肢水腫1例，發生率為4.62%（3/65）。對照B組有頭痛3例，下肢水腫1例，發生率為6.15%（4/65）。三組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

高血壓合并2型DM是我國近幾年來的常見病和多發病，而高血壓和DM分別是心腦血管疾病的獨立危險因素[4]。高血壓是DM最重要的并發癥之一，只有將DM患者的血壓降低，可預防或減少心腦血管疾病和腎病的發生[5]。眾多研究表明，血漿胰島素濃度升高與血壓水平呈顯著正相關，IR所致的高胰島素血癥（hyperinsulinemia，HI）可經擬交感作用刺激腎鈉吸收，從而促進高血壓的發展過程[6]。

替米沙坦是血管緊張素受體拮抗劑家族中的一員，以其最長的半衰期，可在24 h進行強效降壓[7]，其作為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，具有確切的降壓效果，還可通過抑制炎癥介質的激活達到降低胰島素抵抗的效應。它還是一種過氧化物酶體增殖物活化受體γ（PPAR-γ）激動劑，不但能調控糖、脂肪生成代謝及胰島素敏感性相關基因，抑制炎癥因子的產生，還可降低胰島素抵抗，從而改善糖代謝[8]。替米沙坦除了可以減壓以外，還可降低DM的發生率，改善胰島素抵抗；通過干擾血栓烷 A2的信號轉導而抑制血小板的活化；通過激活PPAR-γ，而抑制炎癥反應；通過活化蛋白激酶B，使一氧化氮產生增加，防止內皮細胞凋亡[9-10]。左旋氨氯地平片是一種長效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，可在舒張血管平滑肌而直接發揮抗高血壓的作用，降低收縮壓和舒張壓效果顯著，且對心率無任何影響[11]。隨著血壓的降低、外周血管阻力的改變，腎小球的血流灌注得到改善，損傷的腎小球濾過功能得到修復，因而降低了尿蛋白的排出。

結合以上對兩種藥物的臨床作用效果的陳述，本研究采用替米沙坦聯合左旋氨氯地平治療高血壓合并2型糖尿病，觀察結果顯示，觀察組（替米沙坦聯合左旋氨氯地平）總有效率為95.38%，明顯優于單用藥的對照A、B組（76.92%、78.46%），差異有統計學意義（P＜0.05），提示聯合用藥的降壓達標率明顯增高，同時還可擴張入球小動脈和出球小動脈，其中對出球小動脈擴張作用更強，結果使腎小球囊內壓降低，尿蛋白的減少較單藥治療更有效果，延遲了腎小球動脈的硬化，減緩了腎衰竭的發生。

表3 三組治療前后尿微量蛋白及血肌酐等指標比較（）

表3 三組治療前后尿微量蛋白及血肌酐等指標比較（）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照A、B組治療后比較，△P＜0.05

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