長期使用避孕藥和宮內節育器婦女生殖道衣原體及人乳頭瘤病毒檢測

吳玉璘 石 慧 孫志明 潘 麗 李 瑛

江蘇省計劃生育科學技術研究所 江蘇省生殖健康檢驗中心，江蘇 南京 210036

生殖道感染在婦科疾病中位居首位，引起女性生殖道感染的常見病原體有淋球菌、沙眼衣原體（chlamydia trachomatis，CT）、解脲脲原體、人乳頭狀瘤病毒 （human papillomavirus，HPV）和人巨細胞病毒，其中CT、HPV的感染和女性子宮頸癌的發生有關。子宮頸癌是引起女性死亡的第二大癌癥，在一些發展中國家甚至已居于女性癌癥死亡率首位。有研究顯示，96.6%的子宮頸癌患者標本中可檢出HPV[1]，CT可與HPV協同誘發宮頸瘤變[2]。計劃生育是我國一項基本國策，避孕措施是政府采購并免費提供給健康、亞健康人群長期使用，了解口服避孕藥（oral contraceptives，OC）或宮內節育器 （Intrauterine device，IUD）長期使用與婦女生殖道CT及HPV感染之間的關系，對提高避孕措施的安全使用，維護避孕措施使用者的健康權益尤為重要。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2000年在江蘇太倉和如東兩地選擇年齡相近、文化程度、經濟水平相似、居住同一地區的服用OC或使用IUD避孕5年以上的農村婦女226例為研究對象，按避孕措施分為1 號片（復方炔諾酮片，每片含炔雌醇 35 μg、炔諾酮 625 μg）組81例、復方18-甲（復方18-甲基炔諾酮片，每片含炔雌醇30 μg、18-甲基炔諾酮 300 μg）組 88 例和 IUD 組 57 例。 所有對象研究前均簽署知情同意書。

1.2 方法

采集宮頸分泌物標本，低溫凍存。宮頸分泌物處理、CT及HPV PCR測定按試劑盒使用說明書操作進行。在紫外光下觀察：CT PCR產物中出現517 bp條帶為陽性；HPV PCR產物中407～412 bp處出現橙黃色條帶，則HPV為陽性。HPV-6、11、33 型陽性產物為 407 bp；HPV-16、18 型陽性產物為412 bp。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.1建立數據庫，雙人雙機錄入后比對并清庫，采用SAS 9.2軟件進行統計學分析，計數資料數據采用Fisher's Exact Test檢驗；計量資料數據用均數±標準差（）表示，三組間比較采用F檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本特征比較

三組對象在年齡、初潮年齡、避孕措施使用時間、妊娠總數、活產數以及人流數方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

2.2 CT、HPV陽性檢出結果

CT陽性檢出結果：226例研究對象中CT陽性檢出率為21.24%。三組中CT陽性檢出率按從高到低的排序：最高為1號片組（24.69%），其次為復方18-甲組（20.45%）、最低為IUD組（17.54%）。三組間CT陽性檢出率比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。

表1 三組基本特征比較（）

表1 三組基本特征比較（）

組別 年齡（歲） 初潮年齡（歲） 使用時間（年） 妊娠總數 活產數 人流數1 號片組（n=81）復方18-甲組（n=88）IUD 組（n=57）F值P值44.80±3.4644.67±3.1344.04±2.601.080.3416.75±1.9716.58±1.6316.81±1.940.310.7320.32±13.1218.52±3.2018.64±2.561.190.301.86±0.801.78±0.861.63±0.701.400.241.15±0.391.10±0.341.02±0.132.720.070.67±0.810.63±0.780.60±0.650.150.86

HPV陽性檢出結果：226例研究對象中HPV陽性檢出率為14.16%。三組中HPV陽性檢出率按從高到低的排序：復方 18-甲組（20.45%）、1號片組（11.11%）、IUD 組（8.77%）。三組間HPV陽性檢出比較差異無統計學意義 （P＞0.05）。CT、HPV均陽性檢出結果：226例研究對象中共同感染CT及HPV者為3.98%，其中復方18-甲組5.68%、1號片組4.94%、IUD組0。見表2。

表2 三組衣原體及人乳頭瘤病毒陽性檢出情況

2.3 CT、HPV陽性檢出者生殖健康狀況

CT、HPV陽性檢出者陰道檢查結果：CT陽性檢出者中陰道異常炎癥的比例分別為復方18-甲組16.67%、IUD組10%、1號片組0，三組間陰道炎癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）；HPV陽性檢出者中有陰道炎癥的比例分別為IUD組20%、復方18-甲組11.11%、1號片組0，三組間陰道炎癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

CT、HPV陽性檢出者宮頸檢查結果：CT陽性檢出者中宮頸異常 （宮頸糜爛Ⅱ度及以上）的比例分別為1號片組20%、IUD組20%、復方18-甲組0，三組間宮頸異常比較差異無統計學意義（P＞0.05）。HPV陽性檢出者中宮頸異常（宮頸糜爛Ⅱ度及以上）的比例分別為1號片組33.33%、IUD組20%、復方18-甲組11.11%，三組間宮頸異常比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

CT和HPV是兩種最常見的性傳播病原體。研究發現感染HPV及CT與婦女宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）有密切關系[2]，CT可能通過改變患者的免疫能力和（或）慢性炎癥的突發，與HPV協同致CIN病變加劇。IUD是一種有效、簡便經濟的避孕方法，在我國婦女中廣泛并長期使用。IUD使用與CT感染的關系報道不一，楊宇星等[3]發現，置環后異常陰道出血可能與衣原體感染有關。衣原體感染同盆腔炎的發生、多囊卵巢綜合征、女性外陰硬化性苔蘚病，甚至外陰癌、宮頸癌等都有密切關系[4-6]。周惠庚[7]認為使用IUD和沙眼衣原體無直接關系，但和IUD的尾絲有關。王桂芳等[8-9]認為有尾絲IUD可能通過其尾絲誘發宮頸糜爛，也可由其引起子宮異常出血，從而引發HPV感染。使用IUD婦女HPV感染與IUD的類型有關，TCu IUD易導致HPV感染。但也有研究認為放置Cu IUD（含尾絲）時掌握適應證，嚴格無菌操作，放置IUD后注意性生活衛生，并不增加HPV感染[10]。Jacobson等[11]研究發現雌激素不增加CT易感性，孕激素水平高者更易感染CT。宮頸癌組織中HPV陽性檢出很高，但與OC、宮頸癌、HPV之間的關系如何尚無明確定論，且OC是否影響HPV的感染仍存在很大的爭議。Shulman[12]研究發現服用口服避孕藥5年或以上者與不服藥者比較，發生宮頸上皮異常和原位癌的危險性增加1倍。Lindstrom等[13]研究認為絕經前宮頸浸潤癌發生的危險性增高與其血清孕酮水平升高有關。Yuan等[14]研究認為孕激素能夠增強含有完整HPV16 DNA的宮頸癌CaSki細胞系與轉染HPV16 DNA的HEp-2細胞系HPV16 E6、E7基因的轉錄活性。新近的研究結果認為長期應用OC可使HPV陽性婦女發生宮頸癌的危險增加4倍，明顯高于HPV陰性者[15]。提示有HPV感染婦女應權衡利弊后決定是否長期應用OC。

表3 衣原體及人乳頭瘤病毒陽性檢出者陰道檢查結果[n（%）]

表4 衣原體及人乳頭瘤病毒陽性檢出者宮頸檢查結果[n（%）]

本文選擇長期使用OC及IUD避孕的農村婦女作為研究對象，分析婦女生殖道CT及HPV感染情況，結果說明三組對象中均有CT及HPV陽性檢出者，且檢出率OC服用者均稍高于IUD使用者，這可能與甾體激素類避孕藥中的雌孕激素有關，婦女服用OC后，增加了血清中的雌孕激素濃度，引起宮頸上皮等組織的變化，增加了病原體接觸和感染的機會，因此，CT及HPV的感染率增加。但CT及HPV的陽性檢出率表現不同，1號片組CT陽性檢出率高于復方18-甲組，HPV陽性檢出率比復方18－甲組低，是否與OC中配伍的雌孕激素劑量和種類不同以及使用時間長短有關，還需擴大樣本量做進一步研究。CT、HPV陽性檢出者中只有少數對象有臨床表現，說明多數CT及HPV感染者沒有明顯的臨床體征，更容易受到避孕措施使用婦女以及避孕措施提供者的忽視，導致感染不能被及時發現，患者不能得到有效的治療。

綜上所述，長期使用避孕措施的婦女生殖道存在CT、HPV感染且大多數感染者并無臨床體征，極易被忽略，因此，在計劃生育日常隨訪服務中應加強對長期使用避孕措施婦女的隨訪，提供包括常規宮頸細胞涂片檢查、CT和HPV檢測在內的生殖保健服務，指導育齡群眾安全使用避孕方法，適當縮短OC的使用周期更換其他避孕方法，維護避孕使用者的健康權益，提高生殖健康水平。

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