鼻內鏡下等離子止血在腺樣體手術中的應用

陳恩寬 宋文光

廣州市紅十字會醫院 暨南大學醫學院附屬第四醫院耳鼻咽喉科，廣東廣州 510220

腺樣體肥大是兒童期最常見的上呼吸道疾病之一，尤其在學齡與學齡前期兒童（3～13歲）發病率最高，在兒童中的發病率為9.9%～29.2%[1]，腺樣體肥大易導致嚴重鼻阻塞癥狀、反復分泌性中耳炎、鼻咽部炎癥、氣管炎或支氣管炎，甚至伴不明原因發熱和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）等，腺樣體成為致病灶或影響吞咽及呼吸功能，因此，一經確診應盡早施行腺樣體切除術[2]。腺樣體術中常常會遇到局部滲血多或一些搏動性出血，用傳統的止血方法效果差。2009年8月～2011年8月我科在鼻內鏡下電動吸割器聯合等離子止血行腺樣體切除術30例，與同期經鼻內鏡電動吸割器聯合雙極電凝行腺樣體切除術30例進行比較，效果顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院60例行腺樣體切除術患兒，將其隨機分成低溫等離子組和雙極電凝組，每組各30例；年齡4～13歲，平均6.4歲，病史3個月～7年。60例患者均有不同程度的睡眠打鼾、張口呼吸或聽力下降。術前常規行咽部檢查、鼻咽部X線側位片。所有患兒選擇標準：均經鼻內鏡或纖維鼻咽鏡檢查，測量用力吸氣時腺樣體占后鼻孔范圍比值（adenoid-choanae area ratio）大小，腺樣體阻塞后鼻孔2/3 以上為腺樣體肥大。CT或X線正中矢狀面腺樣體厚度與鼻咽氣腔前后徑的比值、鼻咽氣腔有效氣道的前后徑D值是評價腺樣體肥大的重要依據，當A/N≥0.71，D＜3 mm時可視為兒童腺樣體病理性肥大指征[3]。

1.2 器械準備

杭州桐廬0°、30°鼻內鏡，光源，圖像顯示系統，上海光電電動切割綜合動力系統及西安高通第五代低溫等離子治療系統。

1.3 手術方法

患者取仰臥位，氣管內插管靜脈復合麻醉，用浸有腎上腺素和丁卡因的棉片（20 mL+2 mL）收縮雙側鼻腔黏膜和鼻咽黏膜3次后取出。在0°、30°直徑2.7 mm或4 mm鼻內鏡引導下，用腺樣體吸切器刀頭伸入鼻咽部將腺樣體完整切除。低溫等離子組：從鼻腔伸入等離子吸引止血刀頭，對創面進行邊吸引邊止血，確切止血后再從另一側鼻腔進入，對創面進行止血，術腔不需填塞。雙極電凝組：將雙極電凝伸入到鼻咽部，腳踏控制開關，行創面電凝止血，術腔不需填塞。對同時伴有扁桃體Ⅲ度肥大者，行扁桃體切除并徹底止血。術后常規應用1%麻黃堿滴鼻及抗感染治療5～7 d。

1.4 統計學方法

所有數據處理采用SPSS 16.0 軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患兒術后均無鼻出血，術后2周鼻內鏡檢查示：鼻咽部黏膜光滑平整，腺樣體切除徹底，無殘留，咽鼓管咽口及圓枕形態正常，無咽鼓管口損傷。經鼻內鏡電動吸割器聯合低溫等離子組（簡稱低溫等離子組）出現1例單側下鼻甲與鼻中隔間有少許粘連，經鼻內鏡電動吸割器聯合雙極電凝組（簡稱雙極電凝組）有6例出現下鼻甲與鼻中隔有粘連。7例患者及時松解粘連后未在出現鼻腔粘連，全部患者術后均隨訪6個月～1年，除2例分泌性中耳炎患者聽力未完全恢復正常外，其他患者的臨床癥狀均消失。術后兩組患兒出血、發熱、并發癥及鼻腔通氣情況進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組出血量、并發癥及鼻腔恢復正常通氣時間比較

3 討論

腺樣體是位于鼻咽頂后壁的淋巴組織，表面常有5～6 條縱行溝，呈橘瓣狀，是咽淋巴環的重要組成部分，兒童6～7歲時最大，一般10歲時消失[4]。腺樣體部位深在，傳統的手術多在非直視下操作，一般出血不多，局部壓迫能止血[5]，需要較長時間，這樣造成麻醉時間較長。近年來多采用鼻內鏡直視下行腺樣體切除術[6]，對于出血多不易停止的患者，有時需前后鼻孔填塞，給患兒造成很大的痛苦，且家屬也不易接受。也有報道運用單極電凝、微波或雙極電凝止血[7]。等離子吸引止血屬于非接觸性止血，其凝聚深度2～3 mm，能將表面出血即時吸除，同時對出血點準確止血，而且對周圍組織損傷小，通過本組病例的觀察，用低溫等離子吸引止血，能明顯減少術中出血；電凝和微波止血需要視野較清楚，有時出血較劇烈效果不佳，有時易損傷周圍組織，對鼻腔狹窄患兒不適宜。筆者采用鼻內鏡直視下用等離子吸引止血具有以下優點：①操作簡單，術者一手持鼻內鏡，一手持等離子吸引止血刀頭，符合平時手術操作習慣，無特殊技巧；②縮短了手術時間，術野清楚，對出血點定位準確，減少了鼻腔反復填塞對鼻黏膜的損傷，手術時間短，可減輕術后鼻腔黏膜的反應性水腫；③價格便宜，容易普及，可以在術中常規備用。因此，筆者認為鼻內鏡直視下用等離子吸引止血值得在臨床推廣。此外，使用低溫等離子吸引止血刀頭時要及時用鹽水沖洗刀頭，防止刀頭被凝血塊堵塞，影響止血效果。

綜上所述，鼻內鏡下切除腺樣體，采用等離子吸引止血是治療腺樣體手術出血的好方法，具有可控性好、微創、出血少、安全性高、效果顯著等特點，值得臨床推廣應用。

[1] 孫文海，孫彥，李娜，等.鼻內鏡直視下腺樣體切除術的臨床研究[J].青島大學醫學院學報，2005，41（1）：20.

[2] 劉姣，孫德強.兒童分泌性中耳炎與腺樣體肥大的相關性研究[J].中國醫科大學學報，2010，39（1）：61-63.

[3] Franco RA，Rosenfeld RM，Rao M.First place resident clinical science award 1999.Quality of life for children with obstructive sleep apena[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123（1）：9-16.

[4] 蔡曉嵐，劉洪英，范獻良.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷[J].中華耳咽鼻喉科雜志，2003，38（3）：161-165.

[5] 韓學鋒，李學忠，魏曉，等.內鏡引導下經鼻入路腺樣體切除78例臨床分析[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2010，24（3）：47-49.

[6] 陳同慶.鼻內鏡下經口腔電動切割器腺樣體切除術臨床分析[J].中國醫藥導報，2010，7（2）：161-162.

[7] 楊茂森，張晶.經口-鼻內窺鏡引導下腺樣體刮除術療效觀察[J].中國醫藥科學，2011，1（8）：52，62.