經尿道前列腺電切聯合鈥激光一期治療前列腺增生伴膀胱結石的臨床分析

劉英民 武立偉 曹雷濤 李紅娟

河北省定州市人民醫院泌尿外科，河北定州 073000

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿系統常見的疾病之一，因BPH導致的下尿路梗阻而形成膀胱結石的發生率在10%以上[1]。BPH伴發膀胱結石是外科手術治療的適應證之一[2]，手術時既要切除前列腺解決下尿路梗阻又要去除膀胱結石，手術方法有傳統的膀胱切開取石及恥骨上經膀胱前列切除術和微創手術。隨著腔內器械的改進及醫療技術的提高，越來越多的傳統手術為微創手術所代替。我院2006年9月～2011年6月應用TURP聯合鈥激光一期微創治療BPH伴膀胱結石的患者108例，取得良好的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年9月～2011年6月我院采用TURP聯合鈥激光一期微創治療BPH伴膀胱結石的患者108例，全部為男性，年齡55～84歲，平均74.5歲；均有尿流中斷病史和不同程度的尿路梗阻癥狀，病史2～16年，平均5.6年；74例有不同程度的肉眼血尿，36例有尿潴留病史；經泌尿系統超聲、尿流動力學、血清前列腺特異抗原（prostate-specific antigen，PSA）等檢查以及直腸指診進一步明確為BPH；泌尿系統超聲和泌尿系統平片檢查進一步明確膀胱結石，結石大小1.3～4.5 cm，平均2.1 cm，單發結石32例，多發結石76例。術前治療尿路感染者及伴有內科疾病者，病情控制后行手術治療。治療前后IPSS、QOL及Qmax值見表1。

1.2 手術方法

108例患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位。直視下置入26F Wolf電切鏡（角度為12°），了解前列腺增生情況及膀胱內結石大小、數目和有無腫瘤、憩室等。拔出電切鏡，保留切鏡鞘。由切鏡鞘置入8/9.8F Wolf輸尿管鏡，入水通道接生理鹽水沖洗液，通過輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光纖。采用北京愛科凱能ACU-H2 鈥激光治療儀（電切功率為 70 W），能量設置 1.5～3.0 J，頻率設置 10～30 Hz，光纖貼近結石將其粉碎成直徑＜5 mm的顆粒，用Ellik沖洗器將膀胱內粉碎的結石吸出。置入電切鏡，電切功率為120 W，電凝功率為70 W，入水通道接5%甘露醇沖洗液持續沖洗，以膀胱頸口到精阜平面切出一道深達前列腺包膜的標志溝，并以此為標志向周圍擴張，對精阜周圍的前列腺尖部以細環修切，電切前列腺增生組織達前列腺包膜，徹底止血，用Ellik沖洗器吸出前列腺組織碎塊。用電切鏡檢查無明顯出血、殘留結石及前列腺組織碎塊。膀胱注水約300 mL，按壓膀胱，尿流滿意。放置22F三腔導尿管，行膀胱持續沖洗。

1.3 相關指標評價標準

IPSS評分標準[3]：總分為0～35分，其中輕度癥狀為0～7分，中度癥狀為8～19分，重度癥狀為20～35分。

QOL評分標準[3]：高興為0分，滿意為1分，大致滿意為2分，還可以為3分，不太滿意為4分，苦惱為5分，很糟為6分。

中老年男性 Qmax標準[4]：年齡 40～60歲者＞16 mL/s，年齡大于60歲者＞13 mL/s。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0 統計軟件，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗。 以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

108例患者一期行膀胱結石鈥激光碎石術和TURP，碎石時間 10～65 min，平均 31 min；TURP時間 35～115 min，平均54 min。1例患者術后出現出血而行二次鏡下止血，其余患者術后未出現明顯出血；108例患者術中、術后均未出現電切綜合征、膀胱穿孔、結石殘留、尿道狹窄等并發癥。術后第5 天復查泌尿系統超聲或泌尿系統平片，結果示膀胱內無結石殘留。術后5～7 d拔除導尿管后排尿通暢；7例出現暫時性尿失禁，經康復治療后痊愈。術后3個月門診復查，無膀胱結石復發，治療后IPSS、QOL、Qmax與治療前比較，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。見表1。術后隨訪3～72個月，108例患者排尿困難明顯改善，3例分別于術后16、23、41個月出現膀胱結石復發再次行鈥激光碎石，其余105例未出現膀胱結石復發。

表1 108例患者治療前后IPSS、QOL及Qmax的比較（±s）

表1 108例患者治療前后IPSS、QOL及Qmax的比較（±s）

項目 IPSS（分） QOL（分） Qmax（mL/s）術前術后3個月t值P值21.6 ±4.7 6.9 ±1.1 10.8＜0.01 5.4 ±0.9 2.2 ±0.6 7.7＜0.01 6.9 ±1.4 16.8 ±2.3 5.3＜0.01

3 討論

BPH常導致下尿路梗阻，使尿沉渣不能完全排除，而形成以尿沉渣為核心的膀胱結石。老年男性的膀胱結石多合并BPH[5]，因而對于BPH伴發膀胱結石的治療，需要在取出膀胱結石的同時，切除前列腺解決下尿路梗阻及去除膀胱結石形成的原因[6]。過去常采用膀胱切開取石及恥骨上經膀胱前列切除術，該方法對于老年人來說創傷大、并發癥多、住院時間長及術后恢復慢。隨著醫學的發展，越來越多的傳統外科手術方法逐漸為微創手術所代替。對于BPH伴發膀胱結石的微創治療，有TURP、經尿道前列腺汽化術及經尿道前列腺剜除術聯合大力碎石鉗碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、超聲碎石等。

微創治療BPH的手術方法有TURP、經尿道前列腺剜除術、經尿道前列腺汽化術等，其中TURP是治療BPH的“金標準”[7]，并在各級醫院廣泛應用。鈥激光在醫療方面的應用，為泌尿系結石的治療翻開了新的一頁。鈥激光是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒質，摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）、激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr∶Tm∶Ho∶YAG）制成的脈沖固體激光裝置產生的新型激光，波長2.1 μm[8]，產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀。鈥激光對人體組織的穿透深度＜0.5 mm[8]，因此在碎石時可以作到對周圍組織損傷最小，安全性極高。碎石時采用馮振華等[9]報道的方法，保留電切鏡外鞘，由電切鏡外鞘置入輸尿管鏡，行膀胱結石鈥激光碎石，避免了電切鏡及輸尿管鏡反復進出對尿道黏膜的損傷，減少尿道狹窄的發生，在一定程度上提高了碎石效率，并減少了對膀胱黏膜的損傷。

Chtourou等[10]報道BPH伴發膀胱結石患者，經尿道碎石聯合前列腺電切是首選的方法。108例患者行TURP聯合鈥激光一期治療BPH伴膀胱結石，取得良好的療效，體會如下：①先行膀胱結石鈥激光碎石，再行TURP，減少了器械反復進出創面的出血，同時也減少了電切創面對沖洗液的吸收，進而減少電切綜合征的發生；②碎石時保留電切鏡外鞘，減少反復插鏡對尿道的損傷，并縮短了碎石時間；③術中應及時和確切地止血；④手術完畢前常規用電切鏡檢查，應無明顯出血、殘留結石及前列腺組織碎塊[11]，以減少術后尿管堵塞及膀胱結石復發；⑤膀胱結石常繼發感染，術前、術后應控制感染。TURP聯合鈥激光一期治療BPH伴膀胱結石，安全有效，創傷小，恢復快，并發癥少，住院時間短，費用降低，逐漸為眾多的老年男性患者所接受。

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學[M].2 版.濟南：山東科技出版社，2004：1144.

[2] 余金良，陸高慶，韋炳雷，等.經尿道前列腺電切術治療前列腺增生（附 136 例報告）[J].廣西醫學，2005，27（10）：1634-1635.

[3] 那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2009：110.

[4] 那彥群.尿流動力學檢查操作指南[M].北京：人民衛生出版社，2010：31-32.

[5] 涂響安，趙亮，梁輝，等.經電切鏡外鞘碎石術和TURP治療伴膀胱結石的良性前列腺增生[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2009，3（5）：39-41.

[6] 梁寧鋒.TURP加鈥激光碎石術治療BPH并膀胱結石20例[J].廣西醫科大學學報，2009，26（6）：966-967.

[7] Varkarkis J，Bartsch G，Horninger W，et al.Long-term moybidity and mortality of transurethral prostectomy：a 10-year follow-up[J].Proatate，2004，58（3）：248.

[8] Yip KH，Lee EF，Tam PC.Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi：an outpatient procedure[J].J Endourol，1998，12：241-246.

[9] 馮振華，丁勇泉，黃伯師，等.經電切鏡外鞘輸尿管鏡彈道碎石治療膀胱結石 27 例報告[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（3）：210.

[10] Chtourou M，Ben Younes A，Binous M Y，et al.Combination of ballistic lithotripsy and transurethral prostatectomy bladder stones with benign prostatic hyperplasia： report of 120 cases[J].Endourol，2001，15（8）：851-853.

[11] 蔣志杰，楊林發，洪杰.經尿道前列腺電切聯合鈥激光碎石術治療BPH 并膀胱結石[J].醫療裝備，2011，24（1）：40-41.