經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合鈥激光一期治療前列腺增生伴膀胱結(jié)石的臨床分析

劉英民 武立偉 曹雷濤 李紅娟

河北省定州市人民醫(yī)院泌尿外科，河北定州 073000

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一，因BPH導(dǎo)致的下尿路梗阻而形成膀胱結(jié)石的發(fā)生率在10%以上[1]。BPH伴發(fā)膀胱結(jié)石是外科手術(shù)治療的適應(yīng)證之一[2]，手術(shù)時既要切除前列腺解決下尿路梗阻又要去除膀胱結(jié)石，手術(shù)方法有傳統(tǒng)的膀胱切開取石及恥骨上經(jīng)膀胱前列切除術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。隨著腔內(nèi)器械的改進(jìn)及醫(yī)療技術(shù)的提高，越來越多的傳統(tǒng)手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)所代替。我院2006年9月～2011年6月應(yīng)用TURP聯(lián)合鈥激光一期微創(chuàng)治療BPH伴膀胱結(jié)石的患者108例，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年9月～2011年6月我院采用TURP聯(lián)合鈥激光一期微創(chuàng)治療BPH伴膀胱結(jié)石的患者108例，全部為男性，年齡55～84歲，平均74.5歲；均有尿流中斷病史和不同程度的尿路梗阻癥狀，病史2～16年，平均5.6年；74例有不同程度的肉眼血尿，36例有尿潴留病史；經(jīng)泌尿系統(tǒng)超聲、尿流動力學(xué)、血清前列腺特異抗原（prostate-specific antigen，PSA）等檢查以及直腸指診進(jìn)一步明確為BPH；泌尿系統(tǒng)超聲和泌尿系統(tǒng)平片檢查進(jìn)一步明確膀胱結(jié)石，結(jié)石大小1.3～4.5 cm，平均2.1 cm，單發(fā)結(jié)石32例，多發(fā)結(jié)石76例。術(shù)前治療尿路感染者及伴有內(nèi)科疾病者，病情控制后行手術(shù)治療。治療前后IPSS、QOL及Qmax值見表1。

1.2 手術(shù)方法

108例患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位。直視下置入26F Wolf電切鏡（角度為12°），了解前列腺增生情況及膀胱內(nèi)結(jié)石大小、數(shù)目和有無腫瘤、憩室等。拔出電切鏡，保留切鏡鞘。由切鏡鞘置入8/9.8F Wolf輸尿管鏡，入水通道接生理鹽水沖洗液，通過輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光纖。采用北京愛科凱能ACU-H2 鈥激光治療儀（電切功率為 70 W），能量設(shè)置 1.5～3.0 J，頻率設(shè)置 10～30 Hz，光纖貼近結(jié)石將其粉碎成直徑＜5 mm的顆粒，用Ellik沖洗器將膀胱內(nèi)粉碎的結(jié)石吸出。置入電切鏡，電切功率為120 W，電凝功率為70 W，入水通道接5%甘露醇沖洗液持續(xù)沖洗，以膀胱頸口到精阜平面切出一道深達(dá)前列腺包膜的標(biāo)志溝，并以此為標(biāo)志向周圍擴(kuò)張，對精阜周圍的前列腺尖部以細(xì)環(huán)修切，電切前列腺增生組織達(dá)前列腺包膜，徹底止血，用Ellik沖洗器吸出前列腺組織碎塊。用電切鏡檢查無明顯出血、殘留結(jié)石及前列腺組織碎塊。膀胱注水約300 mL，按壓膀胱，尿流滿意。放置22F三腔導(dǎo)尿管，行膀胱持續(xù)沖洗。

1.3 相關(guān)指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)

IPSS評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：總分為0～35分，其中輕度癥狀為0～7分，中度癥狀為8～19分，重度癥狀為20～35分。

QOL評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：高興為0分，滿意為1分，大致滿意為2分，還可以為3分，不太滿意為4分，苦惱為5分，很糟為6分。

中老年男性 Qmax標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡 40～60歲者＞16 mL/s，年齡大于60歲者＞13 mL/s。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗。 以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

108例患者一期行膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)和TURP，碎石時間 10～65 min，平均 31 min；TURP時間 35～115 min，平均54 min。1例患者術(shù)后出現(xiàn)出血而行二次鏡下止血，其余患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯出血；108例患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)電切綜合征、膀胱穿孔、結(jié)石殘留、尿道狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后第5 天復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲或泌尿系統(tǒng)平片，結(jié)果示膀胱內(nèi)無結(jié)石殘留。術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢；7例出現(xiàn)暫時性尿失禁，經(jīng)康復(fù)治療后痊愈。術(shù)后3個月門診復(fù)查，無膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)，治療后IPSS、QOL、Qmax與治療前比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表1。術(shù)后隨訪3～72個月，108例患者排尿困難明顯改善，3例分別于術(shù)后16、23、41個月出現(xiàn)膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)再次行鈥激光碎石，其余105例未出現(xiàn)膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)。

表1 108例患者治療前后IPSS、QOL及Qmax的比較（±s）

表1 108例患者治療前后IPSS、QOL及Qmax的比較（±s）

項目 IPSS（分） QOL（分） Qmax（mL/s）術(shù)前術(shù)后3個月t值P值21.6 ±4.7 6.9 ±1.1 10.8＜0.01 5.4 ±0.9 2.2 ±0.6 7.7＜0.01 6.9 ±1.4 16.8 ±2.3 5.3＜0.01

3 討論

BPH常導(dǎo)致下尿路梗阻，使尿沉渣不能完全排除，而形成以尿沉渣為核心的膀胱結(jié)石。老年男性的膀胱結(jié)石多合并BPH[5]，因而對于BPH伴發(fā)膀胱結(jié)石的治療，需要在取出膀胱結(jié)石的同時，切除前列腺解決下尿路梗阻及去除膀胱結(jié)石形成的原因[6]。過去常采用膀胱切開取石及恥骨上經(jīng)膀胱前列切除術(shù)，該方法對于老年人來說創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時間長及術(shù)后恢復(fù)慢。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的傳統(tǒng)外科手術(shù)方法逐漸為微創(chuàng)手術(shù)所代替。對于BPH伴發(fā)膀胱結(jié)石的微創(chuàng)治療，有TURP、經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)及經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)聯(lián)合大力碎石鉗碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、超聲碎石等。

微創(chuàng)治療BPH的手術(shù)方法有TURP、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)等，其中TURP是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，并在各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用。鈥激光在醫(yī)療方面的應(yīng)用，為泌尿系結(jié)石的治療翻開了新的一頁。鈥激光是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）、激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr∶Tm∶Ho∶YAG）制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光，波長2.1 μm[8]，產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。鈥激光對人體組織的穿透深度＜0.5 mm[8]，因此在碎石時可以作到對周圍組織損傷最小，安全性極高。碎石時采用馮振華等[9]報道的方法，保留電切鏡外鞘，由電切鏡外鞘置入輸尿管鏡，行膀胱結(jié)石鈥激光碎石，避免了電切鏡及輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出對尿道黏膜的損傷，減少尿道狹窄的發(fā)生，在一定程度上提高了碎石效率，并減少了對膀胱黏膜的損傷。

Chtourou等[10]報道BPH伴發(fā)膀胱結(jié)石患者，經(jīng)尿道碎石聯(lián)合前列腺電切是首選的方法。108例患者行TURP聯(lián)合鈥激光一期治療BPH伴膀胱結(jié)石，取得良好的療效，體會如下：①先行膀胱結(jié)石鈥激光碎石，再行TURP，減少了器械反復(fù)進(jìn)出創(chuàng)面的出血，同時也減少了電切創(chuàng)面對沖洗液的吸收，進(jìn)而減少電切綜合征的發(fā)生；②碎石時保留電切鏡外鞘，減少反復(fù)插鏡對尿道的損傷，并縮短了碎石時間；③術(shù)中應(yīng)及時和確切地止血；④手術(shù)完畢前常規(guī)用電切鏡檢查，應(yīng)無明顯出血、殘留結(jié)石及前列腺組織碎塊[11]，以減少術(shù)后尿管堵塞及膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)；⑤膀胱結(jié)石常繼發(fā)感染，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)控制感染。TURP聯(lián)合鈥激光一期治療BPH伴膀胱結(jié)石，安全有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院時間短，費用降低，逐漸為眾多的老年男性患者所接受。

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