利用兩水平模型探討IUD因出血/疼痛取出的影響因素*

梁 紅 高爾生 張開寧 吳尚純 袁 偉 周 潔

宮內節育器(IUD)是我國已婚育齡婦女最常用的避孕措施，自上世紀70年代推廣使用至今，已婚育齡婦女使用IUD的比例一直保持在較高水平〔1〕，至2008年IUD的使用比例達到51%。IUD避孕有安全、經濟、效果好、使用時間長等優點，但是IUD在使用過程中也會出現脫落、帶器妊娠和因癥取出等情況，影響使用者的身心健康和IUD的推廣。目前國內外對IUD使用失敗危險因素的研究主要針對妊娠或者脫落，而探索IUD因出血/疼痛取出危險因素的研究較少，因此本文利用“十五”國家科技攻關課題“宮內節育器失敗原因及預防技術對策的研究”子課題的數據進行分析，探索IUD使用者因出血/疼痛取出的影響因素。

對象和方法

1.對象與方法

本文使用“十五”國家科技攻關課題“宮內節育器失敗原因及預防技術對策的研究”子課題的數據進行分析，該研究設計已在《中國9省農村育齡婦女 IUD使用及失敗現狀的流行病學研究》〔2〕中詳細闡明，本文只進行簡單描述。

該研究在2005年6月30日至2006年9月30日開展。觀察對象須同時滿足下列條件:(1)在2004年7月1日～2005年6月30日期間放置IUD;(2)能夠配合完成橫斷面調查和3次隨訪。排除條件包括:(1)在研究期間因外出(如務工、經商等)不能參加橫斷面問卷調查和隨訪;(2)因各種原因在研究期間沒有性生活;(3)因智力問題、交流障礙、精神疾患等不能配合調查。

采用多階段分層整群抽樣的方法，選擇全國9省27個縣(市/區)的81個鄉鎮為調查點。9個省分別為東部江蘇、浙江和山東，中部河南、湖北和安徽，西部四川、云南和甘肅。從每個調查鄉鎮中隨機抽取200～240例符合條件的婦女作為觀察對象，9省共抽取19002例觀察對象。

2005年9月1日至10月31日開展橫斷面調查，采用面訪和記錄摘抄的方法，了解觀察對象的一般情況，包括基本人口特征、月經史、生育史、避孕史和疾病史等;并了解IUD的使用情況，包括IUD種類、放置時期、放置機構等。此外開展機構調查收集調查縣和鄉鎮的相關信息，包括各縣和鄉鎮的一般情況(地理位置、文盲率、年人均純收入)計生技術服務資源(服務機構數、技術服務人員數)、IUD放置取出情況(2004年IUD放置數、2004年IUD放取手術并發癥數)以及全縣/鄉鎮的避孕節育情況等。

通過詢問和醫學檢查的方法開展歷史前瞻性隨訪，第一次隨訪為歷史性隨訪與橫斷面調查同時開展，隨訪內容包括詢問、B超檢查和婦科檢查，通過該次隨訪確定IUD種類及使用情況。之后每3個月開展一次前瞻性隨訪，共隨訪3次，了解IUD的使用和終止情況。

本研究共調查19002位對象，其中有效記錄18922份。本文的分析中排除了使用例數小于250的IUD種類，包括吉妮/吉娜、V銅、曼月樂、惰性IUD和種類不詳的IUD，共605例。同時排除了IUD使用1年內發生了脫落(n=817)、妊娠(n=234)、因下移取出(n=407)、其他因癥取出(n=95)、因個人原因取出或退出研究(n=92)以及失去聯系(n=86)的對象，共有16598位觀察對象進入分析。觀察對象使用的IUD包括含銅含藥單圈式 IUD(包括高支撐銅和活性165)、宮銅、元宮銅、TCu380A、TCu220C、活性 γ、愛母和母體樂。363位對象在1年的使用中因出血和/或疼痛取出IUD為病例組，16235位對象完成1年隨訪且未發生任何結局為對照組。

2.統計分析方法

本數據資料具有“省-縣-鄉鎮-個體”的層次結構，適合采用多水平模型進行統計分析。層次結構數據的主要特征是反應變量的分布在個體間不具備獨立性，但存在地理距離內、某行政區劃內或特定空間范圍內的聚集性。本文采用多水平logistic回歸模型分析因出血和疼痛取出的危險因素。

使用SAS8.2軟件對數據進行整理和初步分析，使用Mlwin2.02軟件進行多水平logistic回歸分析。

結 果

1.觀察對象一般情況

363位對象在1年的使用中因出血和/或疼痛取出IUD，16235位對象完成1年隨訪且未發生任何結局。因出血和/或疼痛取出IUD的比例為2.24%。病例組對象平均年齡(28.4±6.0)歲，對照組平均年齡(27.7±5.4)歲，兩組對象年齡均以20～30歲為主。絕大多數對象為漢族，職業以農民為主，兩組對象年齡、民族和職業分布差別沒有統計學意義。觀察對象文化程度以初中為主，但是病例組文化程度為高中/中專/技校及以上的比例略高于對照組。兩組對象從事勞動類型均以家務勞動和輕體力勞動為主，病例組家務勞動所占比例略低于對照組。病例組有婦科疾病史的比例高于對照組，差別有統計學意義(表1)。

表1 觀察對象基本人口學特征

2.多水平logistic回歸模型分析結果

以IUD使用1年時是否取出作為因變量，結合數據的層次結構，采用4水平的logistic回歸模型探討IUD因出血/疼痛取出的影響因素。以個體為水平1，鄉鎮為水平2、縣為水平3、省為水平4，采用2階PQL算法擬合不含任何解釋變量的零模型，固定尺度參數為1。結果表明水平2的殘差方差σ2μ0有統計學意義，水平3和水平4則不存在明顯的變異(表2)，說明數據在水平2上有聚集性，因此擬合有解釋變量的兩水平模型。

表2 IUD因出血/疼痛取出的兩水平logistic回歸零模型

將個體水平上的研究變量包括年齡、文化程度、職業、勞動類型、分娩次數、婦科病史、子宮位置、痛經、月經量、IUD類型、IUD放置機構級別、置器后1周內有無劇烈活動等，以及鄉鎮水平因素包括年人均純收入、技術服務人員數、2004年IUD放置數、2004年IUD放取手術并發癥數等引入模型，擬合有解釋變量的2水平模型。表3為模型最終的擬合結果。含銅含藥單圈式IUD、宮銅、TCu380A和母體樂因出血/疼痛取出率高于元宮銅，而TCu220C、愛母環的取出率略高于元宮銅，但是差別沒有統計學意義，活性γ的取出率與元宮銅相似(表3)。文化程度為初中、高中及以上的對象取出風險是小學及以下對象的1.49(95%CI:0.93-2.39)和2.47(95%CI:1.35-4.52)倍，趨勢檢驗表明，隨著文化程度增高IUD取出風險增加(趨勢χ2=8.440，P=0.0037)。輕度和中重度痛經的對象取出風險是無痛經史對象的1.41(95%CI:0.96-2.08)和3.49(95%CI:1.83-6.67)倍，趨勢檢驗表明隨著痛經程度增加，取出風險逐漸增加(趨勢χ2=11.792，P=0.0006)。置器后1周內有劇烈活動史的對象取出的風險是沒有劇烈活動的2.69倍(95%CI:1.33-5.43)。在私人診所放置IUD取出的風險是在鄉級機構放置IUD的4.084(95%CI:1.65-10.1)倍。有婦科疾病史的對象取出的發生率高于無婦科疾病史的對象，但是差別沒有統計學意義(表3)。

鄉鎮水平上的解釋變量僅“2004年IUD放取手術并發癥數”是對象取出IUD的危險因素。并發癥數＞0的鄉鎮其對象取出IUD的風險是并發癥數為0的鄉鎮的2.25(95%CI:1.14-4.42)倍。

表3 IUD因出血和/或取出影響因素的兩水平logistic回歸分析

討 論

本數據具有“省-縣-鄉鎮-個體”的層次結構，居住在同一地區的人群在社會經濟地位、行為方式、所接受的服務資源等方面較不同地區的人群更為相似，如居住在同一鄉鎮的居民特點可能較不同鄉鎮的居民特點更為相似，縣和省也是如此，因此IUD因出血/疼痛取出的情況在不同的地區可能不同，即存在地區聚集性。采用多水平模型探討其影響因素，結果發現省和縣水平聚集性不明顯，因此最終采用兩水平模型進行因素分析。兩水平模型分析表明，IUD因出血/疼痛取出率在鄉鎮水平有聚集性。在排除鄉鎮因素后，影響IUD因出血/疼痛取出的個體因素包括使用的IUD種類、對象文化程度、痛經情況及置器后是否劇烈活動。

本研究中不同種類IUD的取出風險不同，其中宮銅、TCu380A和母體樂取出率較元宮銅高，活性γ和TCu220c取出率較低與元宮銅相似，與吳尚純等人〔2〕開展的多中心臨床試驗結果相似。不同種類IUD因其制作材料、形狀、含銅量不同，以及婦女對IUD副作用的耐受性不同，均會導致 IUD的續用率不同。TCu220c可能因其含銅量較低，“T”型能較好地適應宮腔形態，對內膜產生的刺激較小有關。母體樂和TCu380A因其含銅量較高，宮型IUD則因形狀與子宮內膜接觸面積較大，對內膜刺激可能較大。活性γ因含有前列腺素合成酶抑制劑吲哚美辛，出血量較小。

對象文化程度越高，因出血/疼痛取出的風險越大，這可能與文化程度高的婦女對疼痛的耐受性較低，以及較為關注自身的健康狀況及早就醫有關。在置器前有痛經的婦女，置器后取出的風險較高，這可能因為IUD的使用加重了疼痛的發生，而導致IUD的取出。置器后1周內劇烈活動增加了IUD因疼痛/出血取出的風險。置器后劇烈活動可能會使IUD在宮內的位置發生變化，IUD因而不能很好地適應子宮的形狀，導致疼痛增加而取出，但是需要相關研究證實該結果。

對服務機構的分析發現，鄉級和縣級醫院放置IUD因出血/疼痛取出風險沒有差別，而私人診所置器取出風險增加，這可能是因為與縣級或鄉級醫院相比，私人診所醫生放置IUD數量較少，且IUD相關培訓較少導致置器技術不熟練或不能提供有效咨詢有關。年齡和分娩史不是影響IUD取出的危險因素，與Zhang等人〔3〕利用多中心臨床試驗數據分析的結果以及R.Rivera 的研究〔4〕結果相似，而與楊秀蘭等人〔5〕的研究結果不同。

本研究發現鄉鎮之間存在聚集性，說明不同地區婦女使用IUD因出血/疼痛取出率不同。增加2水平的解釋變量，發現變量“2004年IUD放取手術并發癥數”能夠解釋2水平的變異，說明不同地區服務人員的技術水平影響了IUD的續用，該研究結果與在個體水平開展的研究結果一致。如Farr〔6〕分析3個發展中國家由醫生或經培訓的非醫生置器，發現非醫生置器組的因出血/疼痛取出率高于醫生置器組，同樣Zhang等人〔3〕的研究中其他人員置器后婦女因出血/疼痛取出率是婦產科醫生置器的1.9倍。說明醫生的服務水平和經驗是IUD因癥取出的危險因素。此外，地區水平的變異也可能與服務人員對待出血/疼痛的態度和能否提供良好的咨詢有關，服務人員對IUD副作用的充分認識及良好的咨詢可以提高婦女對IUD的接受率。

總的來說，IUD種類不同其因出血/疼痛取出率不同，文化程度較高的人容易取出IUD，痛經和置器后劇烈活動是IUD因出血/疼痛取出的危險因素，服務人員的技術水平對IUD續用有重要作用。因此應加強對服務人員的技術培訓，提高置器技術及咨詢技巧，在置器時應了解對象的生物學特征，針對不同特征的對象選擇合適的IUD放置，以提高IUD的續用率。

1.吳尚純.宮內節育器的應用進展.國際生殖健康/計劃生育雜志，2009，28(2):75-77.

2.張開寧，吳尚純，彭林，等.中國9省農村育齡婦女IUD使用及失敗現狀的流行病學研究.中國計劃生育學雜志，2007，15(11):674-677.

3.Zhang J.Factors associated with copper T IUD removal for bleeding/pain:a multivariate analysis.Contraception，1993，48(1):13-21.

4.Rivera R，Chen-Mok M，Mcmullen S.Analysis of client characteristics that may affect early discontinuation of the TCu-380A IUD..Contraception，1999，60(3):155-160.

5.楊秀蘭，莊留琪，吳愉，等.更新換代后的活性IUD安全性和有效性隨訪研究.生殖與避孕，2001，21(4):216-220.

6.Farr G，Rivera R，Amatya R.Non-physician insertion of IUDs:clinical outcomes among TCu380A insertions in three developing-country clinics..Adv Contracept，1998，14(1):45-57.