囊袋張力環在外傷性晶狀體半脫位手術中的應用

侯 芳 王海燕 何 雷 王紹莉

眼部鈍挫傷可以引起外傷性晶狀體半脫位，導致視力下降、繼發性青光眼、前房不均勻變淺或變深等。臨床上即使能成功摘除混濁脫位的晶狀體并植入人工晶狀體（intraocular lens，IOL），也會因為囊袋懸韌帶不均勻而導致人工晶狀體偏位或脫位。既往手術多采用白內障囊外摘除或晶狀體切除聯合玻璃體切除并植入前房型人工晶狀體或后房型人工晶狀體睫狀溝懸吊術，但術后效果不甚理想。首都醫科大學附屬北京同仁醫院北京同仁眼科中心自2008年1月至2012年3月采用顯微鏡下應用囊袋張力環（capsular tension ring，CTR）施行晶狀體超聲乳化吸除+后房型人工晶狀體植入術治療外傷性晶體半脫位20例（20只眼），本文對該20例患者手術治療前后情況進行了回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

2008年1月至2012年3月于首都醫科大學附屬北京同仁眼科中心診斷為外傷性白內障，晶狀體半脫位患者，共20例20只眼；其中男性16例，女性4例；右眼11例，左眼10例；年齡9歲至75歲，平均年齡42.3歲；均有眼鈍挫傷史。手術時間為傷后20 d至7個月，平均3個月。CTR選擇法國Corneal公司生產的PMMA材料開放式張力環，壓縮后直徑11 mm。

1.2 手術方法

眼壓高者術前半小時靜脈點滴甘露醇250 ml。0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（愛爾卡因）表面麻醉，2%利多卡因球后麻醉，兒童及不能合作手術者全身麻醉，開瞼器開瞼。行透明角膜緣切口，前房注入黏彈劑，連續環形撕囊，直徑5.5～6.0 mm，水分離，超聲乳化摘除部分或全部晶狀體核，將張力環一端沿囊袋穹窿輕輕推入囊袋內，植入張力環，使囊袋充分擴張，吸除殘留晶狀體核及皮質，囊袋內植入后房折疊型人工晶狀體，吸凈黏彈劑，恢復前房深度，水密或間斷縫合上方透明角膜緣切口。術畢妥布霉素地塞米松眼膏包扎。對于有前房內玻璃體疝者，行前部玻璃體切除術。

1.3 觀察指標

觀察20例（20只眼）手術前與手術后視力、眼壓、前房深度的變化情況以及術后人工晶狀體位置、囊膜收縮發生情況。

1.4 隨訪時間

術后隨訪1周至15個月，平均12個月。

2 結果

2.1 術前眼部情況

采用國際標準視力表。20只眼視力均在光感～0.5之間，藥物控制下眼壓10～29 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術前通過超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）確定晶狀體懸韌帶離斷范圍，為45°至135°；在1個象限的12只眼，2個象限的8只眼。20例均有明顯視力下降。其中繼發性青光眼者9只眼；前房變淺者17只眼，前房加深者3只眼。術前發現前房內玻璃體疝4只眼。

2.2 術中眼部情況

手術中晶狀體懸韌帶離斷沒有進一步擴大，囊袋張力環植入順利，未影響超聲乳化操作，人工晶狀體植入囊袋內并保持居中，玻璃體在手術中無脫出。

2.3 術后眼部情況

2.3.1 視力：術后1周視力均較術前有很大提高，最好裸眼視力0.7，最好矯正視力0.8（見下表）。視力提高程度與眼底改變和病程相關。

表 術中應用囊帶張力環治療外傷性晶狀體半脫位前后患眼的視力分布（眼數/只）

2.3.2 眼壓：繼發性青光眼者（9只眼）術后眼壓降低非常明顯，平均眼壓13.4 mmHg。術后第1天，眼壓恢復正常者8只眼，眼壓仍高者1只眼，為26mmHg，給予鹽酸卡替洛爾滴眼液點眼，每日2次，口服醋甲唑胺50 mg，每日2次，1天后眼壓降至正常，停藥后眼壓穩定在正常范圍。術后予妥布霉素地塞米松滴眼液、復方托吡卡胺及普拉洛芬滴眼液點眼，隨訪期間眼壓一直正常。

2.3.3 前房深度：17例（17只眼）術前前房變淺者，術后前房深度較術前明顯加深。

2.3.4 IOL位置：術后隨訪，人工晶狀體均正位，無傾斜及明顯偏位，未發現張力環引起的并發癥。

2.3.5 囊袋情況：術后隨訪1周至15個月，未見發生囊膜收縮。

3 討論

晶狀體半脫位是晶狀體懸韌帶部分松弛或離斷，使晶狀體偏離正常的生理位置，但移位的晶狀體仍在瞳孔區虹膜平面后的晶狀體窩內〔1〕。眼鈍挫傷引起的外傷性晶狀體半脫位在臨床上比較常見。晶狀體由于懸韌帶部分斷裂而失去穩定性，臨床上即使能成功地摘除混濁脫位的晶狀體并植入人工晶狀體，也會因為囊袋懸韌帶不均勻而導致人工晶狀體偏位或脫位。過去常采取白內障囊外摘除或晶狀體切除聯合玻璃體切除并植入前房型人工晶狀體或后房型人工晶狀體睫狀溝懸吊術，這些手術方法時間長，切口大，可引起角膜內皮失代償，繼發性青光眼，甚至視網膜脫離等并發癥，還有易發生人工晶狀體傾斜與偏心等缺點〔2〕。

1991年，Hara等〔3〕首次把封閉式張力環實驗性植入晶狀體囊袋內，其目的是為了維持囊袋圓形輪廓，解決晶狀體偏心和移位問題。此后CTR又經歷了多次改進，用于晶狀體懸韌帶部分斷裂，即晶狀體半脫位和人工晶狀體偏位的手術治療，拓寬了人工晶狀體植入的適用范圍〔4〕。現在使用的CTR是一種開放的彈性環，植入囊袋后產生向外的支撐力，可以使偏離瞳孔中心的晶狀體恢復至正常的生理位置，維持囊袋的正常形態，為手術操作提供足夠的空間，增加了超聲乳化及后房型人工晶體植入的安全性，減少玻璃體流失，防止術后人工晶體瞳孔夾持、脫位、偏位及震顫，有利于視力恢復〔5〕。CTR穩定了玻璃體前界膜，最大限度地減少了對玻璃體的擾動和術后牽拉性視網膜脫離的發生。CTR還有屏障和接觸性抑制的作用，防止晶狀體上皮細胞的增生與移行，且能使人工晶狀體與后囊膜之間貼附得更好，防止囊膜混濁，因而降低后發性白內障的形成〔6〕。CTR通過擴張囊袋赤道部支撐懸韌帶薄弱部位，使殘存的懸韌帶張力重新分布，保持囊袋的穩定性〔7〕。

CTR植入時機有：連續環形撕囊后；超聲乳化晶體核后；抽吸皮質后。對于晶狀體脫離范圍大于1/4象限的患者應盡早植入CTR，以避免晶狀體懸韌帶的進一步損傷，減少玻璃體脫出。手術中應注意：切口盡可能小，利于保持前房穩定；撕囊起始部位遠離懸韌帶離斷區，減少對懸韌帶的進一步損傷，居中連續環形撕囊，撕囊口直徑5～6 mm，不宜過大或過小；前房內注入足量黏彈劑，選擇內聚型分子量大的黏彈劑〔8〕，懸韌帶病損區保持黏彈劑覆蓋，維持前房穩定并避免玻璃體脫出；在環形撕囊及水分離后立即植入CTR可以盡早支撐晶狀體囊袋，利于手術操作；術中采用低流量、低灌注壓、低吸力的攔截劈核法；吸除懸韌帶離斷區皮質時借助劈核鉤支撐脫離的囊袋；注意維持前房深度，減輕對囊袋的震蕩等，以避免晶狀體懸韌帶的離斷范圍擴大。

外傷性晶狀體半脫位是因為晶狀體懸韌帶由外力離斷所致，若術中發現晶狀體半脫位嚴重，懸韌帶離斷范圍大于180°，晶狀體明顯偏位或傾斜，則不能植入張力環，而直接行晶狀體切除聯合人工晶狀體睫狀溝固定術。外傷性晶狀體半脫位與馬凡氏綜合征的晶狀體半脫位有本質區別。馬凡氏綜合征晶狀體半脫位患者雖然各個方向上的晶狀體懸韌帶長度不同，但完整且有韌性，即使晶狀體脫位較重，也可植入張力環和人工晶狀體。在術后3個月時再行二期手術，在偏位最大徑線方向行單點鞏膜固定縫合術，使IOL-CTR復合體盡可能保持居中位置。

本研究中，20例（20只眼）視力均較術前有所提高，眼壓也降至正常范圍。術后眼壓高者1例，考慮可能與手術后炎癥反應、晶狀體皮質阻塞小梁網或黏彈劑沖洗不徹底等因素有關。

總之，對于外傷性晶狀體半脫位的患者，CTR的應用可以增加超聲乳化手術的安全性，有效防止晶狀體懸韌帶損傷范圍擴大，維持晶狀體囊袋的完整性及人工晶狀體的正常位置，抑制囊袋皺縮，降低后發性白內障的發生率。CTR是一種安全有效的白內障手術輔助工具，拓寬了人工晶狀體植入的應用范圍，有利于術后視力的恢復。

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