顆粒狀角膜營養不良1例

邢曉娜 賽自金

患者鄭某某，男，42歲，因左眼異物感2 d來我院就診。檢查見：右眼視力：0.6，左眼視力：0.5，右眼結膜無明顯充血，角膜上皮完整，左眼輕度睫狀充血，角膜上皮散在點狀染色，雙眼角膜中央部基質層均可見點狀邊界清晰的雪花樣灰白色混濁，大小、數目、形狀各異，混濁間的角膜透明，周邊部的角膜亦透明，未見明顯新生血管長入（圖1）。左眼混濁密度稍高于右眼。雙側瞳孔對光反應好。追問病史，患者訴20歲左右發現雙眼角膜灰白色小斑點，之后斑點逐漸增多，雙眼視力逐漸下降。直系親屬中僅女兒患有近視，否認有其他遺傳病病史，否認父母近親結婚史。診斷為雙眼顆粒狀角膜營養不良，予重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液點左眼，4/日，余未做特殊處理。

討論

顆粒狀角膜營養不良（granular corneal dystrophy，GCD）為罕見的常染色體顯性遺傳病，1890年Groenouw首先報道，并發現與遺傳有關〔1〕。目前研究表明，5q31染色體上編碼角膜上皮蛋白的BIGH3基因突變是導致本病發生的原因。角膜營養不良分為 4類：（1）上皮與基底膜營養不良；（2）Bowman層營養不良；（3）基質層營養不良；（4）Descemet膜營養不良。 本例屬于基質層營養不良。目前臨床上將GCD分為3型：（1）GCDⅠ型。兒童期發病，經裂隙燈在角膜的前彈力層下可見細小面包屑樣白色混濁灶，邊界清晰，混濁間及角膜周邊透明。電子顯微鏡觀察見細胞外的沉淀物富含蛋白質。目前發現 GCDⅠ型基因突變位點為 R555W。（2）GCDⅡ型又稱Avellino角膜營養不良。10～20歲發病，裂隙燈檢查發現角膜基質內呈現環形、盤狀、星形、雪花狀混濁，病理學檢查發現角膜基質中有圓點狀結晶體聚集及淀粉樣物質存在。目前發現的GCDⅡ型基因突變位點有 R124H。（3）GCDⅢ型又稱Reis-Bucklers角膜營養不良、地圖狀角膜營養不良、Bowman層角膜營養不良。其表現為混濁僅限于上皮層或上皮下，圓點狀混濁位于前彈力層下及上皮下，位置表淺的環形和盤狀混濁可逐漸發展為中央環形或地圖狀，有時在深部基質可存在衛星灶。目前發現GCDⅢ型基因突變位點有R124L、R555Q、G623D。

本病患者臨床早期無自覺癥狀，隨著病程緩慢進展，斑點逐漸增多，到晚期可出現視力障礙。早期癥狀輕者可對癥處理，對伴有屈光不正的GCDⅠ、GCDⅢ型患者，目前國內外多采用激光屈光性角膜切削術（photorefractive keratectomy，PRK）治療取得了較好的早期臨床效果，對伴有屈光不正的GCDⅡ型患者則采用準分子激光治療性角膜切削術（excimer laser phototherapeutic keratectomy，PTK）。但都不適合做準分子激光原位角膜磨鑲術（eximer laser in-situ keratomileusis，LASIK），LASIK術后復發的角膜混濁較術前更嚴重〔2〕，對角膜較薄的GCD患者可行深板層角膜移植〔3〕。

[1]李鳳鳴.中華眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：1253-1254.

[2]張小艷，侯文博，張豐菊，等.顆粒狀角膜營養不良患者準分子激光原位角膜磨鑲術后角膜混濁加重一例[J].中華眼科雜志，2011，47（8）：754-755.

[3]張豐菊，孫旭光.角膜顆粒狀營養不良是否適合做準分子激光角膜切削術[J].中華眼科雜志，2011，47（7）：580-583.