成年人眼瞼分裂痣的微創(chuàng)手術治療

趙素焱 王 薇 田彥杰

眼瞼分裂痣，是一種罕見的發(fā)生于上下眼瞼的先天性皮膚色素痣，臨床表現為同時累及上下眼瞼的皮膚、瞼緣及/或結膜的痣。在瞼裂閉合狀態(tài)下，上下瞼色素痣互相吻合宛如一塊完整的病變，睜眼時一分為二，對患者外觀影響較大。對于分裂痣，臨床上以往多采用局部皮瓣或游離植皮的方法治療，該方法手術創(chuàng)傷大，術后可能產生比較明顯的瘢痕，美容效果并不十分理想。自2002年起，我們采用微創(chuàng)分次切除法治療眼瞼分裂痣，該方法操作簡單，手術損傷小，美容效果滿意，現將有關情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集北京大學第三醫(yī)院眼科2002年至2012年接受眼瞼分裂痣切除手術的患者6例（6只眼），病變涉及部分瞼緣及瞼結膜，累及皮膚范圍較大的病例未包括在內。其中男性2例，女性4例，年齡19～34歲。病變部位；內眥部2例，居中部2例，外眥部2例，瞼緣皮膚病變范圍為累及眼瞼全長的1/4～1/2，累及瞼結膜的范圍均在近瞼緣的2～3 mm處，所有患者均為美容而就醫(yī)。術后隨訪4～48個月。

1.2 手術方法

手術局部皮膚2%利多卡因浸潤麻醉，結膜囊內1%丁卡因表面麻醉。在顯微鏡下沿病灶色素邊緣外1 mm仔細切除病變組織后，局部電凝止血，位于瞼緣前唇者，切除緣選擇在灰線前緣，在切除過程中注意保護睫毛毛囊。去除位于瞼結膜面的病變時盡量不損傷瞼緣的后唇，僅做病變的切除，以免發(fā)生瞼緣切跡。切除組織常規(guī)石蠟切片病理檢查。病變切除后局部不做任何縫合，局部皮膚表面及結膜囊內涂大量紅霉素眼膏，眼墊遮蓋。

上下眼瞼盡量采取分次切除，以防術后上下瞼的粘連發(fā)生。術后常規(guī)口服抗生素3 d預防感染，術后第1天去除眼墊遮蓋，術后7～10 d創(chuàng)面結痂脫落，傷口愈合。第1次手術后3個月可以行第2次手術，手術方式同前。

1.3 觀察指標

（1）傷口有無感染。（2）瞼緣弧度。（3）睫毛位置。（4）切除緣有無色素殘留。（5）病理結果。

2 結果

所有病例傷口均一期愈合，術后瞼緣弧度良好，無瞼緣切跡形成，由于所有病例均侵犯了睫毛根部，故手術后局部睫毛稍顯稀疏，但無明顯畸形，所有患者均獲得滿意的外觀（圖1～圖4），隨訪4～48個月，1例于手術后1個月發(fā)生局部倒睫，經做睫毛毛囊電解后治愈；1例在睫毛根部殘余極少許色素，但隨診期間未見病變繼續(xù)擴大且不影響外觀未再行手術，其余病例未見病變復發(fā)，眼瞼外形保持正常。病理檢查結果：6例均為皮內痣。

圖1 眼瞼分裂痣切除術前眼部外觀像。痣侵及眼瞼內1/2的瞼緣圖2 術前分裂痣處瞼結膜外觀像。痣侵及瞼結膜 圖3 術后2個月眼部外觀像。可見痣切除干凈，局部瞼緣弧度外形滿意 圖4 術后2個月分裂痣處瞼結膜外觀像。結膜面痣切除干凈

3 討論

眼瞼為色素痣好發(fā)部位，可分皮內痣，混合痣和交界痣，混合痣和交界痣多見于兒童，至成人時大多轉變?yōu)槠瑞搿?-2〕。交界痣和混合痣有惡變可能〔3〕，皮內痣通常不惡變〔4〕。分裂痣又稱吻合痣，同時累及上下眼瞼皮膚，是一種發(fā)生在胚胎第9周至7個月的皮膚黑色素痣，屬于良性腫瘤〔5〕。病理診斷為皮內痣或混合痣〔6-7〕。本組6例患者病例診斷均為皮內痣，考慮與患者全部為成人有關。

對于分裂痣的治療方法為手術切除〔8〕，尤其對于那些發(fā)展迅速以及嚴重影響容貌的病例。目前公認的手術原則是徹底切除并修復缺損〔6，7，9，10〕。分裂痣切除后的眼瞼缺損主要采用皮瓣修復，有多種皮瓣轉移法已見報道，如 Hughes法〔11〕、Kuhnt-Szymanowski法修復下瞼〔12〕、弧形皮瓣〔13〕、眼輪匝肌蒂皮瓣〔6，14〕、蹄形皮下蒂皮瓣〔15〕、斧狀皮瓣〔16〕、分層設計多瓣轉移〔17〕及游離植皮〔18〕。由于游離植皮顏色、質地與眼瞼皮膚不一致，外觀常難以令人滿意；而且，皮片攣縮容易影響眼瞼形態(tài)并導致眼瞼畸形，角鞏膜暴露等問題〔7，14〕，故患者更易于接受局部皮瓣的修復，但即使皮瓣修復痣切除后的缺損，也難免會有瘢痕明顯或者下瞼外翻等缺點〔6〕。

以往的研究認為，黑痣如波及到瞼緣及瞼結膜甚至球結膜者，為防復發(fā)和惡變，手術原則為完整徹底切除痣并修復缺損。但在臨床實踐中我們發(fā)現，成年人的眼瞼色素痣的病理改變以皮內痣為多〔2，19，20〕，而皮內痣一般不會惡變，因此我們認為對于成年人的涉及瞼緣及瞼結膜面的分裂痣，采用顯微鏡下微創(chuàng)法分次切除的方法切實可行，并有如下優(yōu)點：（1）顯微鏡下操作能在更細致而徹底地切除病變組織的同時，將瞼緣結構的損傷減少到最低程度，其在保持眼瞼弧度和瞼緣的連續(xù)性上，遠較以往的肉眼下的整形術更為精細和安全，使得手術后的美容效果更為確切和滿意。（2）手術中我們發(fā)現附著于瞼緣及瞼結膜面的色素組織在顯微鏡下用顯微器械比較容易去除，不必像以往那樣切除掉所有包括色素組織的局部瞼板結構，避免了隨之而來的復雜的眼瞼后層的再造。由于沒有破壞瞼板結構，瞼板腺得以最大限度地保護，使對淚膜正常生理功能的影響幾乎為零。（3）手術分次進行，術后第2天便可以正常工作和學習，對生活影響極小。分次手術的目的也是為了使每次手術的創(chuàng)面減到最小，以免因創(chuàng)面過大容易導致感染或局部瘢痕形成影響手術效果。

治療時應該注意：（1）第1次手術與第2次手術之間需要間隔3個月。因為此時第1次的傷口已經完全愈合，炎癥反應消退〔7〕，可以再次手術切除剩余的病變組織，或者對于前一次未完全切除的病變進一步去除。為了達到良好的美容效果即使仍有稍許病變殘留，也無關大局〔4〕。（2）手術中一定注意對睫毛毛囊的保護。尤其在切除睫毛根部的病變后，局部做電凝止血時要盡可能地避開毛囊，手術后如果由于瘢痕收縮導致倒睫的話，可以做局部的毛囊電解予以解決。（3）本術式適合于病變僅累及瞼緣及瞼結膜面的成年人的眼瞼分裂痣，如果病變累及較大范圍的眼瞼周圍皮膚，皮膚處的病變切除后仍需要進行局部皮瓣的修復。另外，強烈推薦手術后的常規(guī)病理檢查，如果病理回報交界痣或混合痣的話，還是建議局部盡可能地做完全的切除，或者密切觀察隨診。

總之，采用顯微鏡下微創(chuàng)法分次切除治療成人眼瞼分裂痣，顯微鏡下手術精細，創(chuàng)傷小，美容效果確實，且方法簡便，易于推廣。

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