臟腑理論與晝夜眼壓波動關系探討

李壽慶 王靜波

隨著青光眼研究的進展，晝夜眼壓的波動與青光眼的關系越來越被重視，研究越來越多，而有關的中醫研究尚未見到。本課題擬通過臨床觀察正常人群及非正常人群的晝夜眼壓變化，從中醫臟腑理論角度探討晝夜眼壓波動生理性與病理性變化規律，為臨床各類青光眼的治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

可疑及確診的原發性開角型青光眼患者51例74只眼，來源于2005年至2010年在山東中醫藥大學附屬醫院和濰坊眼科醫院門診就診及住院治療的患者。男31例43只眼，女20例31只眼，年齡＜40歲18例，＞40歲33例。所有患者納入研究期間未用降眼壓藥物或停用降眼壓藥物1個月。

1.2 方法

測量納入病例的24小時眼壓（Goldmann眼壓計，同一患者由一人測量），取容易測量且能反映眼壓波動大體趨勢的7個時間點進行，分別是6時、8時、11時、14時、17時、20時、22時。6時眼壓在患者起床前至床前測量。根據眼壓結果將病例分為＜8 mmHg組和≥8 mmHg組（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 統計學處理

所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行處理。眼壓波動＜8 mmHg組和眼壓波動≥8 mmHg組間均數比較采用單因素方差分析（ANOVA），各時間點之間的兩兩比較采用t檢驗。以P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察病例各時間點眼壓比較

以所有74只眼為對象進行統計，眼壓峰值出現在 6 時，為（23.14±3.45）mmHg，與 8 時、11 時、14時、20 時、22 時比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；其余各時間點之間無統計學意義差異（P＞0.05）（表1，表 2）。

眼壓波動＜8 mmHg組，6時的眼壓最高，為（22.37±3.11）mmHg，與 8 時、11 時、14 時、20 時、22時比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。其余各時間點之間亦無統計學意義差異（P＞0.05）（表 1，表 3）。

眼壓波動≥8 mmHg組，最高眼壓也出現在6時，為（24.34±3.66）mmHg，與 8 時、11 時、14 時、20時、22時比較皆有統計學意義的差異（P＜0.01）。8時、17時的眼壓與20時、22時結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其余各時間點之間的差異則無統計學意義（P＞0.05）（表 1，表 4）。

從以上數據分析，眼壓最高峰都在6時出現，但正常眼壓波動與異常眼壓波動趨勢不完全相同，在眼壓波動≥8 mmHg組，8時、17時眼壓又出現小高峰；異常眼壓波動的影響因素較多，因此出現與正常眼壓波動趨勢不完全相同的結果。

表1 各組確診/可疑原發性開角型青光眼患者晝夜眼壓情況（，mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）

表1 各組確診/可疑原發性開角型青光眼患者晝夜眼壓情況（，mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）

注：A組：眼壓波動＜8 mmHg組；B組：眼壓波動≥8 mmHg組。

組別 眼數/只各時間點眼壓值6時 8時 11時 14時 17時 20時 22時A 組 45 22.37±3.11 18.81±3.54 20.00±4.03 19.11±4.23 19.50±4.02 19.16±3.95 18.87±3.37 B 組 29 24.34±3.66 21.10±4.36 19.86±4.62 19.40±4.83 20.66±3.87 18.47±2.84 18.52±2.98 A+B 組 74 23.14±3.45 19.71±4.01 19.94±4.24 19.22±4.44 19.95±3.98 18.89±3.55 18.73±3.21

表2 所有觀察病例各時間點眼壓比較的P值（眼數=74只）

表3 眼壓波動＜8 mmHg組各時間點眼壓比較的P值（眼數=45只）（1 mmHg=0.133 kPa）

表4 眼壓波動≥8 mmHg組各時間點眼壓比較的P值（眼數=29只）（1 mmHg=0.133 kPa）

2.2 眼壓波動＜8 mmHg組與眼壓波動≥8 mmHg組比較

眼壓波動＜8 mmHg組與≥8 mmHg組眼壓比較，6 時、8 時處的差異有統計學意義（P＜0.05），其余時間點眼壓比較無統計學差異（P＞0.05）（表 1，表5）。 2 組眼壓最大差值分別為（5.75±1.33） mmHg、（10.38±1.56） mmHg，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表5 眼壓波動＜8 mmHg組與≥8 mmHg組各時間點眼壓比較的P值（1 mmHg=0.133 kPa）

3 討論

目前為止，高眼壓仍是造成青光眼性視神經損害的唯一被確認的危險因素，多年來，降低眼壓幾乎是原發性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）的唯一治療方法〔1〕。 但臨床觀察到，部分青光眼即使眼壓降至正常視野損害仍在進展。新近研究顯示，較大的晝夜眼壓波動是一重要的獨立危險因素，是導致視野損害進展的主要原因〔2-3〕；而許多在正常上班時間測眼壓為21 mmHg以下但視野仍呈進行性損害的患者，24 h眼壓測量發現約半數以上均出現21 mmHg以上的峰眼壓，而且大多出現在上午8點以前或下午5點以后〔4〕；部分正常眼壓性青光眼患者實際上是在夜間出現了超過正常范圍的眼壓高峰，而這高峰正是造成該類患者視野損害的主要原因。

隨著青光眼研究的進展，晝夜眼壓的波動與青光眼的關系，越來越被重視，研究越來越多，以往中醫對青光眼的研究是以分析其發病原因及臨床癥狀，整體辨證為基礎，近期開始關注視神經保護，但對青光眼深入的中醫病因病機研究仍較少。

我們古人早在兩千多年前已認識到了這種人體晝夜的變化現象，中醫學認為自然界的周期節律性變化，直接或間接地影響著人體，而人體也具有相應的周期節律性變化；人體疾病的發生發展，與自然界周期性的節律變化有密切關系；中醫學者運用五運六氣推斷疾病的流行趨勢，為防治疾病提供參考?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣枤庹?。一日而主外，平旦人氣生。日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！闭f明人體陽氣隨晝夜推移而呈盛衰變化。時辰與臟腑經脈有密切關系，每一臟腑和經脈之氣，都在一天中特定的時辰內，表現出相對旺盛，從而影響人的生理和病理，也影響對疾病的診斷與治療〔5〕。

生理上，經曰“諸脈者皆屬于目”，肝經的本經直接上連目系，為肝氣上達于目建立了最直接的通道，十二經脈之中，肝之經脈與眼的關系最為密切〔6〕。從病理上，肝之病機以肝氣常郁，肝陽易亢，陰血常虧為特點。肝氣不動則瘀，在目則為神水的積滯，神水的積滯是“五風內障”的主要發病原因，眼球變硬則是神水積滯的具體表現；肝氣郁與七情內傷關系密切，七情中怒是肝郁的主要因素，《證治準繩》在論及綠風內障時提到“雖曰頭風所致，亦由痰濕所致，火郁憂思，忿怒之過……蓋久郁則熱勝，熱勝則肝木之風邪起，故瞳愈散愈黃……大凡病道綠風，危極矣?！爆F代中醫學認為五風內障的病因病機以陰陽偏盛，氣機失常，諸種因素導致氣血失和，經脈不利，目中玄府閉塞，氣滯血瘀，神水積滯釀成。

本文探討了正常波動眼壓與異常波動眼壓的變化趨勢，通過兩組對照及7個時間點的兩兩對比發現，峰眼壓在早上未起床前出現是正常波動眼壓與異常波動眼壓的共同點。這為我們臨床上出現部分青光眼即使眼壓降至正常視野損害仍在進展的現象提供了理論依據。一日之中肝氣旺于寅卯，目內房水的變化是人體內在臟腑狀態的反映，本研究典型的日波動峰值在早上，大多數人在清晨眼壓最高，這恰與肝氣所主時辰吻合，說明房水的分泌與肝氣關系密切（限于條件，我們沒有測量患者的夜間至凌晨的眼壓，因此不能確定是否患者的6時眼壓就是最高，有待進一步研究）。生理性眼壓波動的峰值出現在早上，這與肝氣的生發之性有關，與中醫理論相通。異常眼壓波動中最高點是早上起床以前，另外17時與其他時間點比較有差異，而《內經》謂“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”，肝病者，下午重，早上起床后較輕，這與我們的研究有相同的地方，但又不盡相同。房水分泌增加，而排出不變的話就表現出眼壓升高，若陰平陽秘，肝氣不瘀滯，排出也增加，則眼壓不高，若排出受阻，則眼壓升高。中醫時間醫學以人體為一整體，重視對人體節律活動的綜合觀察與描述，如人體陰陽生理年節律，氣血盈虧月節律和五臟病自然史節律等，所論陰陽、氣血和五臟等分別是人體多種組織功能的綜合代表。以五臟為例，不僅包括五臟本臟，還包括與五臟相關的五體、九竅、六腑等，而有關五臟生理節律也就包括了所有臟象學說內容。對于人體節律的形成，中醫注重人體各種器官組織功能活動相互之間的作用，認為五臟節律的形成是臟器本身變化和臟腑之間作用變化的綜合作用的結果，并以五行生克學說闡釋之。又如陰陽節律，是陰陽雙方互為影響，互為消長而形成的。這些均說明中醫以研究人體綜合節律為主。因此，我們提出，眼壓生理性波動與病理性波動有其一致性：眼壓的升高與房水的分泌有關〔7〕，而房水分泌的增加又與肝的陰陽調節有關；在生理情況下分泌增加則排出也增加，而病理情況下分泌增加而排出減少，所以眼壓高峰時更高。青光眼患者在出現了病理性眼壓波動時，其影響因素是多方面的〔8〕，不可能用單一的微觀物質來解釋他，也不能單純地通過單一的臟腑來辨證論治，而應該著重于肝，整體辨證，這樣才符合中醫的整體辨證思維。

[1]Schwartz K，Budenz D.Current management of glaucoma[J].CurrOpin Ophthalmol， 2004， 15（2）： 119-126.

[2]Asrani S，Zeimer R，Wilensky J，et al.Large dinurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma[J].J Glaucoma， 2000， 9（6）： 487-488.

[3]Romanet JP，Maurent-Palombi K，No?l C，et al.Nyctohemeral variations in intraocular pressure[J].J Fr Ophtalmol， 2004 Sep；27 Spec No 2：2S19-2S26.

[4]Wilensky JT.The role of diurnal presure measurements in the management of open angle glaucoma[J].Curr Opin Ophthalmol， 2004，15（2）： 90-92.

[5]王洪圖，吳澤林.時辰與臟腑經脈關系及臨床應用[J].四川生理科學雜志，1989（3）：139.

[6]胥林波，陳曉莉，段俊國，等.針刺肝膽經原穴對眼多焦視網膜電圖影響的研究[J].中國實用眼科雜志，2004，22（2）：150.

[7]李志輝.青光眼[M].北京：北京科學技術出版社，1999：28-33.

[8]申尊茂.血壓、眼壓與視功能的關系[J].實用眼科雜志，1984，2（1）：8.