采用多焦圖形視網膜電圖觀察針刺睛明、合谷等穴位對慢性青光眼的影響

嚴 良徐 紅王 麗

2上海市寶山中心醫院中醫科，上海201900

研究表明，即使將青光眼患者的眼壓降低至正常范圍，尚不能完全阻止青光眼視神經萎縮的發展〔1-2〕；因而，由慢性開角型青光眼和正常眼壓性青光眼繼發的視神經萎縮，其藥物或手術的療效尚不確切。近年來，文獻報道〔3-4〕針刺可作為青光眼視神經萎縮的補充和替代醫學方法（complementary and alternative medicine，CAM），具有一定臨床價值，但其對視神經萎縮治療的有效性尚需要進一步客觀和量化的評估。為觀察針刺治療對慢性青光眼患者視神經功能的影響，評估針刺治療的效果，本文對確診為慢性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）和正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）的患者采用針刺睛明、合谷等眼周和遠端穴位，在針刺前后分別檢測多焦圖形視網膜電圖（multifocal pattern electroretinogram，mfPERG），將結果與多焦視網膜電圖（multifocal electroretinogram，mfERG）一階 kernel反應（first order kernel，FOK）比較，分析針刺對青光眼患者視網膜功能的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經Octopus101和Stratus OCT確診為慢性青光眼繼發視神經萎縮的中晚期患者10例20只眼，平均年齡61歲，其中男性7例14只眼，女性3例6只眼；POAG 4例8只眼，NTG 6例12只眼。

1.2 方法

本研究經過醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2.1 針刺標準：定位與最新國際針灸穴位標準一致〔5〕。遠端取穴合谷（LⅠ4）、太沖（LR3）、足三里（ST36），眼周取穴睛明（BL1）、魚腰（EX-HN4）、承泣（ST1）；均針刺雙側。選用直徑 0.25 mm×40 mm（長）細針，進針深度25 mm，直刺，留針時間30 min/次，3次/周，12周為1個療程（不間斷），平均2.3個療程。每一次針刺過程作真實、詳細記錄；治療前后行mfERG檢查。

1.2.2 mfERG檢查：采用德國羅蘭多焦視覺電生理檢查系統（RETⅠscan 3.15version），分別行 Pattern-4Hz反應（multifocal pattern ERG，mfPERG）和一階kernel反應（fiirst order kernel，FOK）測定，刺激野以黃斑中心凹為中心的后極部約30°〔6〕，共61個刺激斑，每一個刺激斑內包含6個黑白翻轉頻率為75 Hz的三角形，刺激過程以系統內置短m-序列自動控制。

1.2.3 數據分析：從系統軟件提取后極部視網膜30°范圍61個小區mfERG中第一正向波P1和第一負向波N1的振幅密度值（nV/deg2）；應用系統軟件，對原始數據作快速傅里葉轉換（fast fourier tansform，FFT）以觀察主頻成分的振幅密度值并計算數量積（scalar product，SP）。

1.3 統計學方法

應用SAS醫學統計軟件（8.02版）作統計學檢驗，在檢驗數據均符合正態分布后，應用配對t檢驗（t-test）對計量資料進行統計學處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

針刺后mfERG FOK N1、P1波振幅均較針刺前輕度降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）；原始值經快速傅里葉變換后，針刺后FFT值和數量積均較針刺前輕度降低，但差異也均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 慢性青光眼患者針刺前后mfERG FOK總合反應比較（±s，nV/deg2）（眼數=20 只）

表1 慢性青光眼患者針刺前后mfERG FOK總合反應比較（±s，nV/deg2）（眼數=20 只）

N1波振幅 P1波振幅 FFT值 SP值針刺前 7.94±3.11 20.66±7.73 9.91±4.46 5.19±1.95針刺后 7.26±1.86 18.98±4.98 8.44±2.6 4.81±1.14 t值 1.24 1.52 2.00 1.28 P值 0.238 3 0.151 8 0.067 4 0.223 4

針刺后Pattern mfERG N1、P1波振幅均較針刺前有所增加，差異有統計學意義（P＜0.01）；原始值經快速傅里葉變換后，針刺后FFT值和數量積均較針刺前增加，差異有統計學意義（P＜0.001）（表2）。

表2 慢性青光眼患者針刺治療前后Pattern-4Hz mfERG 61刺激斑比較（±s，nV/deg2）（眼數=20 只）

表2 慢性青光眼患者針刺治療前后Pattern-4Hz mfERG 61刺激斑比較（±s，nV/deg2）（眼數=20 只）

N1波振幅 P1波振幅 FFT值 SP值針刺前 3.49±3.87 7.49±7.70 0.08±0.19 0.20±1.06針刺后 3.98±3.34 8.32±6.70 0.46±1.11 0.36±0.87 t值 -3.37 -2.98 -9.65 -3.36 P值 0.000 8 0.002 9 ＜0.000 1 0.000 8

3 討論

3.1 mfERG FOK總合反應

一階kernel反應（FOK）表示光刺激誘發反應最佳的線性近似值〔7〕，與視網膜的光感受器細胞功能直接相關，Horiguchi〔8〕還認為（給光和撤光）雙極細胞也參與一階 kernel反應的形成；Palmowski〔9〕、Klistorner〔10〕認為一階 kernel反應起源于外層視網膜。

本文結果表明，針刺治療后，青光眼患者后極部視網膜約30°范圍的多焦視網膜電圖一階kernel總合反應N1、P1波振幅，與針刺治療前相比，雖有輕度降低，但差異并無統計學意義（P＞0.05）；其FFT值和SP值的差異仍無統計學意義（P＞0.05）。這些結果表明，針刺睛明、合谷等穴位，對視網膜外層，特別是感光細胞層的功能并無明顯影響。

3.2 mfPERG的作用

Maffei和 Fiorentini〔11-12〕從與圖像 ERG 對應的視網膜病理檢查發現，視網膜的神經節細胞逐漸發生變性并和圖像ERG的改變是一致的。Holder〔13〕推測圖像ERG可能是反映內核層細胞活動的。他們的研究均認為圖像ERG可用于評價視網膜第三級神經元——神經節細胞的功能。

mfERG可提高檢測后極部視網膜功能的分辨率，因而較傳統ERG的評價更為精細〔14〕。本文采用多焦圖形視網膜電圖（mfPERG）觀察針刺治療青光眼患者，觀察后極部30°范圍內視網膜內層，主要是神經節細胞對光刺激發生的功能變化。我們的結果顯示，針刺青光眼患者后極部視網膜，約30°范圍的61個小區的mfPERG N1、P1波振幅均較針刺前有不同程度的增高，差異有統計學意義（P＜0.01）。此結果表明針刺睛明、合谷等穴位后，青光眼患者后極部視網膜神經節細胞的興奮性增強，提示對視網膜神經節細胞可能有保護作用。

3.3 傅里葉變換（FFT）和數量積（SP）

本文測得mfPERG N1、P1波振幅的數值為 nV級，為提高mfPERG信號的信/噪比，并進一步觀察4 Hz刺激頻率（主頻成分）視網膜神經節細胞的反應（振幅密度值），我們將原始數據經快速傅里葉變換（FFT）后，結果顯示，FFT值均較針刺仍增加，差異有顯著統計學意義（P＜0.001），表明針刺上述穴位，確實可提高視網膜神經節細胞反應；而FOK在針刺前后的差別仍無統計學意義（P＞0.05）。

由于電生理信號包含振幅和峰時兩個變量，且為既有大小又有方向的量，因而本文又采用數量積（scalar product）來處理 mfPERG N1、P1波的振幅數值，結果顯示，SP值均較針刺前增加，差異有統計學意義（P＜0.001），表明針刺上述穴位，確實可提高視網膜神經節細胞反應；而FOK在針刺前后的差別仍無統計學意義（P＞0.05）。

3.4 針刺睛明、合谷等穴位對青光眼的影響

按照中醫理論，合谷（LⅠ4）、太沖（LR3）、足三里（ST36）等均屬強壯要穴，針刺后通過經絡傳導，有助于增強機體免疫力。而針刺睛明（BL1）、魚腰（EX-HN4）、承泣（ST1）等，可能導致眼周局部血流增加。邰浩清等〔15〕認為，針刺具有疏導經氣、調暢氣血、歸明于目的作用，能加速受損視網膜的修復。對于視神經萎縮，針刺不但能提高視神經的傳導速度和幅度、改善視網膜功能、增強視覺中樞生物電〔16-17〕，針刺還能改善視神經萎縮患者血液流變學的各項指標〔18〕。

本文結果表明，針刺青光眼患者睛明、合谷等穴位，可增加mfPERG的N1、P1波振幅，而對mfERG一階kernel反應的N1、P1波振幅無影響，表明針刺可提高青光眼患者視網膜神經節細胞反應，提示針刺可能對青光眼患者的視神經萎縮有保護作用。

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