消腫湯配合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察*

畢 衡，楊立丁

(云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650021)

骨性關(guān)節(jié)炎 (Osteoarthriti OA)是一種常見的慢性進(jìn)展性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)屬“骨痹”范疇。其病理特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生，骨贅形成。OA多見于老年人，隨著世界老齡人口的增加，OA發(fā)病率也呈逐年上升趨。對于膝骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療方法療效不理想的病人。筆者采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)作為治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的一種微創(chuàng)手術(shù)，配合中藥可以延緩病情、延緩關(guān)節(jié)置換時(shí)間或改善生活質(zhì)量。自2005年7月—2011年10月，采用該法治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者64例，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 一般資料

本組共64例 (68膝)，其中男性20例 (22膝)，女性44例 (46膝);平均60.2歲 (50歲～76歲);病史平均38.1月 (6月～120月);平均隨訪8.4月 (3月～18月)。發(fā)病部位右膝30例，左膝30例，雙膝4例。

臨床表現(xiàn):膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹、功能受限，部分患者有“交鎖”癥狀;關(guān)節(jié)壓痛、活動(dòng)度減少，髕股活動(dòng)摩擦感;膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片顯示骨關(guān)節(jié)炎改變，髕骨軸位片顯示部分病人有髕股關(guān)節(jié)對合不良，術(shù)前 X線片 Kellgren和Lawrence［1］分級(jí)為Ⅰ—Ⅲ級(jí)。膝關(guān)節(jié)核磁共振檢查提示軟骨損傷信號(hào)。

2 治療方法

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法及常規(guī)康復(fù)方法配合辨證消腫湯治療，對照組僅采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法及康復(fù)方法治療。

2.1 手術(shù)方法

采用腰麻、硬膜外麻醉或局部麻醉，上止血帶(局部麻醉不用止血帶)。經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡鏡頭，先后經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)操作器械，必要時(shí)作上外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路。按常規(guī)依次檢查各個(gè)腔室，特別是髕股關(guān)節(jié)的軟骨退變和半月板的退變情況。修整內(nèi)外側(cè)半月板，取出各個(gè)腔室的游離體，清除即將剝脫的關(guān)節(jié)軟骨，磨除明顯增生影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度的骨贅，刨除炎性滑膜、摘除游離體、破壞軟骨清理。如果屈膝30°時(shí)發(fā)現(xiàn)髕骨有對合不良的，則在關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解。充分灌洗，清理關(guān)節(jié)各個(gè)腔室，髁間窩狹窄的病人，做髁間窩擴(kuò)大，軟骨損傷到達(dá)軟骨下，做軟骨下鉆孔減壓。

2.2 中醫(yī)辨證消腫湯治療

2.2.1 參照1995年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》

(1)瘀血阻滯證:關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)不利，或腰彎駝背，面色晦暗。唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀。

(2)濕熱阻絡(luò)證:關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)不利，拒按，局部觸之灼熱。或發(fā)熱，口渴，煩悶不安;或大便干結(jié)，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

(3)腎虛髓虧證:關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利。伴頭暈，耳鳴，耳聾，目眩。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

(4)陽虛寒凝證:肢體關(guān)節(jié)疼痛，重著，遇寒痛甚，得熱減輕，屈伸不利，天氣變化加重，晝清夜重。舌淡，苔白，脈沉細(xì)緩。

2.2.2 消腫湯方藥組成

茯苓20g，豬苓10g，澤瀉10g，蒼術(shù)10g，薏仁20g，牛膝15g，海桐皮10g，海楓藤10g，砂仁10g，甘草6g。

2.2.3 辨證加減

瘀血阻滯證:加用丹參、當(dāng)歸、紅花。濕熱阻絡(luò)證:加用知母、黃柏、萆解、防己 。腎虛髓虧證:熟地、杜仲、棗皮、續(xù)斷。陽虛寒凝證:附子、干姜、桂枝、芍藥、杜仲。

2.2.4 用藥方法

術(shù)后第2天開始內(nèi)服中藥治療，每天1劑，分3次口服，連服7～10d。術(shù)后2～9周在康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀時(shí)可以間斷內(nèi)服上方，癥狀消除即停藥。不需要連續(xù)服用。

3 治療結(jié)果

3.1 對主觀疼痛的影響

采用目前國際通用的10.0 cmVAS

視覺模擬評分尺［2］為量化依據(jù)。結(jié)果見表1。

表1 兩組主觀疼痛評分結(jié)果比較表

3.2 對關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)影響，見表2

表2 兩組膝關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)比較表

3.3 膝關(guān)節(jié)功能評分

對患者膝關(guān)節(jié)功能的評估采用日本整形協(xié)會(huì)公布的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的評定標(biāo)準(zhǔn) (JOA)，包括:步行能力30分、上下臺(tái)階能力25分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度35分、腫脹10分，滿分為100分。見表3:

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4 討論

骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退變，骨重建、骨贅形成，骨質(zhì)增生，病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作主要特點(diǎn)的常見病。晚期伴有畸形及功能障礙。人工關(guān)節(jié)置換是治療重度骨性關(guān)節(jié)炎最有效的治療手段。關(guān)節(jié)鏡術(shù)對系統(tǒng)保守治療無效而病變程度又不足以行關(guān)節(jié)置換的病例，關(guān)節(jié)鏡術(shù)以其創(chuàng)傷小、可重復(fù)及不影響日后關(guān)節(jié)置換等優(yōu)點(diǎn)被廣泛接受［3］。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)主要是通過大量的生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔，清除各種炎性介質(zhì)和炎蛋白質(zhì)，調(diào)整膝關(guān)節(jié)的滲透壓和酸堿度，同時(shí)清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、各種壞死組織，去除骨贅，平整關(guān)節(jié)面，修整半月板，刨削增生的滑膜，松解支持帶等手段，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛和增加活動(dòng)度。

中醫(yī)藥辨證治療骨性關(guān)節(jié)炎 (痹癥)，有很長的歷史，并被臨床普遍肯定。目前治療骨性關(guān)節(jié)炎的其核心問題是針對軟骨保護(hù)還是針對抗炎，有效的治療應(yīng)該包括抑制疾病進(jìn)程的各個(gè)方面包括:抑制滑膜的增生、控制分泌基質(zhì)降解酶、炎癥控制和軟骨修復(fù)。目前大量的中藥復(fù)方已經(jīng)被實(shí)驗(yàn)證明具有對骨性關(guān)節(jié)炎的多方面有影響及治療作用。包括對血液流變學(xué)、微循環(huán)障礙、降低骨內(nèi)壓、清除自由基、抑制一氧化氮及其合成酶、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抑制滑膜的增生、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、影響金屬蛋白酶、軟骨保護(hù)作用、調(diào)節(jié)性激素等。［4－8］本組病例以自擬消腫湯辨證使用，全方性平，味微咸苦，功效為清熱利濕，入絡(luò)脈，消腫止痛。本方源自經(jīng)方五苓散，去其辛熱的桂枝，加海桐皮、海楓藤。加強(qiáng)祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)的作用。從本組臨床觀察其在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后治療骨性關(guān)節(jié)炎病程進(jìn)展中療效肯定。提示中醫(yī)中藥參與治療骨性關(guān)節(jié)炎，其治療更符合于臨床上骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展進(jìn)程。

綜合兩種方法，運(yùn)用于臨床，從本組病例中可見效果良好。可以達(dá)到延緩軟骨退變、減少滑膜炎癥及誘導(dǎo)骨重建，改善關(guān)節(jié)疼痛和功能，控制病情進(jìn)展、復(fù)發(fā)，推遲關(guān)節(jié)置換時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量。是一種簡便有效的方法。

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