心臟變時性檢測在運動試驗中的臨床價值

何義明，楊潔

(1.云南大理學院附屬醫院功能科，云南大理671000;2.北京阜外心血管病醫院功能檢查中心，北京100031)

人體運動或在各種生理及病理因素的作用下，心率能夠跟隨機體代謝需要的增加而適宜增加的功能稱變時性功能。從靜息到極量運動，只要心率達不到機體的代謝需要可視為心臟變時功能不良[1]。運動試驗是變時性功能最重要的檢測方法，本文通過運動平板試驗以及冠狀動脈造影結果探討心臟變時功能不良的臨床意義。心臟變時功能不良用心臟變時性指數表達。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院及阜外心血管病醫院2009年5月至2011年5月擬診為冠心病患者326例，男262例，女64例，年齡35～68歲，平均(56.3±8.7)歲。在運動平板試驗后2周內均行冠狀動脈造影檢查。根據冠狀動脈造影結果分為冠心病組(n=203)，男159 例，女44 例，平均(56.7 ±8.4)歲。非冠心病組(n=123)，男103 例，女 20 例，平均(56.1 ±8.5)歲。冠心病組分為單支亞組(單支冠脈病變)116例和多支亞組(2支或2支以上冠脈病變)87例。所有患者心功能均正常，平板運動試驗前均停服β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及抗心肌缺血藥物3天以上，未應用影響心率、心律及血壓的藥物，排除心臟瓣膜性疾病、心肌病、心肌炎、心包炎、房顫、預激綜合征、心臟傳導阻滯及病態竇房結綜合征。

1.2 方法

1.2.1 運動平板試驗 采用美國 Marquette公司2000型運動平板儀，試驗采用Bruce方案或modified Bruce方案，運動終止采用亞極量運動標準。以ST段作為判斷試驗陽性標準:①運動中出現典型的心絞痛。② 運動中心電圖出現ST段下斜型或水平型下移≥0.1 mV，持續時間≥2 min。③ 如果運動前心電圖已有ST段下移，則運動后在原水平上再下移≥0.1 mV。④運動中或運動后在R波占優勢的導聯上ST段缺血性弓背向上型上移≥0.1 mV[2]。

1.2.2 心臟變時性指數的計算 心臟變時性指數=運動所用心率儲備百分數/運動所用代謝儲備百分數;運動所用心率儲備百分數=(運動末心率－靜息心率)/(年齡預測心率－靜息心率)×100%，運動所用代謝儲備百分數=(運動時運動負荷－靜息時運動負荷)/(峰值運動時運動負荷－靜息時運動負荷)×100%。使用Bruce方案2級和modified Bruce方案4級數值進行計算，心臟變時性指數正常值范圍為0.8～1.3，小于0.8作為變時功能不良的陽性標準。

1.2.3 敏感性、特異性、準確性的計算公式 敏感性=真陽性數/(真陽性數+假陰性數)×100%，特異性=真陰性數/(真陰性數+假陽性數)×100%，準確性 =(真陽性數 +真陰性數)/病例總數 ×100%。

1.2.4 冠狀動脈造影 所選患者在運動平板試驗后2周內行冠狀動脈造影檢查。對左冠狀動脈主干、左回旋支、左前降支、右冠狀動脈及其主要分支的管腔內狹窄程度進行評價。以主要冠脈管腔直徑狹窄≥50%定義為冠脈造影陽性。同側冠狀動脈血管及其分支有多處病變，按一支病變血管計算，如左冠狀動脈前降支及對角支有狹窄時，歸于單支病變的范圍。左主干狹窄計為2支血管病變。造影結果分為冠脈造影陰性、l、2、3 支血管病變[3]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.5軟件，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。

2 結果

不同判定標準與冠脈造影結果對照比較，單獨ST段陽性標準和單獨心臟變時性指數陽性標準在對冠心病診斷的敏感性(82%、79%)、特異性(72%、69%)、準確性(75%、70%)上未見有明顯差異。當使用兩種標準聯合診斷時，敏感性和特異性明顯增高(P＜0.01)，準確性無明顯差異，見表1、表2。

表1 3種判定標準與冠脈造影結果對照 例

表2 3種判定標準對冠心病診斷價值的比較

冠心病組心臟變時性指數為0.73±0.05，小于非冠心病組的1.07±0.09，差異有統計學意義(P＜0.01)，3支病變亞組心臟變時性指數為 0.63±0.08，小于1支病變亞組的 0.80 ±0.07，差異有統計學意義(P ＜0.01)。

3 討論

運動平板試驗具有方便、簡單、易普及的特點，在冠心病診斷中是一項重要的無創性檢查，傳統的診斷標準根據ST段的改變以及胸痛癥狀來判定運動試驗陽性或陰性。1970年初，Ellestad醫生在做運動試驗時發現有患者試驗中無ST段的改變以及胸痛，而最大心率只達到110次/min。不久該患者猝死，尸檢前降支和回旋支都有80%的狹窄。通過調查研究，1974年 Ellestad[1]發現運動試驗心率反應降低有重要的臨床價值，并命名為“心臟變時功能不良”。心臟變時功能不全的發生機制至今仍不清楚，但和以下因素有相關性，包括年齡增長、廣泛心肌損害、心肌缺血、竇房結功能障礙、藥物的負性變時作用、自主神經功能受損等[4]。

Framingham心臟中心的研究表明，心臟變時功能不全與心肌缺血、冠心病呈顯著相關[5]。Shetler等[6]發現存在變時性功能不全的冠心病患者發生急性冠狀動脈綜合征的風險明顯提高。Brenner等[7]觀察到心臟變時功能不全是冠心病及其嚴重程度的獨立預測因素。

一些研究表明，傳統ST段診斷標準由于受到性別、年齡、運動時心率等因素影響，診斷冠心病的敏感性、特異性約為60% ～70%，女性假陽性率高于男性，生理性原因如心房復極異常，過度換氣，血管神經調節不良;冠心病以外的器質性心臟病如心肌肥厚、二尖瓣脫垂等，代謝性因素如低鉀，抗心絞痛藥物的使用以及運動量不足等可影響ST段偏移。操作試驗醫師的習慣以及經驗也影響結果的判定。本次研究調查群體為擬診為冠心病患者，以傳統ST段診斷標準敏感性、特異性分別為82%、72%，與國內一些報道相似[8－9]。心臟變時性指數考慮了年齡、靜息心率和峰值心率的影響，并應用了心率儲備和代謝儲備間穩定的，斜率幾乎為1的線性關系，而進行變時性功能的評定。作為一個獨立指標，和傳統ST段診斷標準相比較，在敏感性和特異性上，沒有明顯差異性，分別為79%和69%。在兩個指標聯合診斷時，敏感性和特異性分別為92%和90%，差異有統計學意義，與國內報道相似[10]。在準確性方面，聯合指標診斷方式大于傳統ST段診斷方式，大于心臟變時功能不良診斷方式，但差異無統計學意義。冠心病組心臟變時性指數為(0.73±0.05)，明顯低于非冠心病組(1.07 ±0.09)，兩者間差異有統計學意義(P＜0.01)。這表明冠心病組心臟變時性指數小于非冠心病組。雙支病變亞組心臟變時性指數(0.75±0.03)小于單支病變亞組，但差異無統計學意義，3支病變亞組心臟變時性指數小于單支病變亞組，差異有統計學意義(P＜0.01)。這表明冠心病缺血范圍越大，心臟變時性指數越小。

本研究提示，在診斷冠心病的運動試驗中，心臟變時性指數可作為一項簡單有效的參考指標，與傳統ST段診斷方式聯合應用，可提高冠心病診斷的敏感性和特異性，同時，在對冠心病患者進行病變程度判斷及預后時，心臟變時性指數是一項重要的陽性指標。由于它和冠脈病變束支有相關性，對預防心肌梗死、急性冠脈綜合征、心源性猝死有重要臨床意義。

[1]郭繼鴻.新概念心電圖[M].北京:北京大學醫學出版社，2008:353－359.

[2]方丕華.阜外心電圖運動試驗[M].北京:人民衛生出版社，2009:38.

[3]李占全.冠狀動脈造影與臨床[M].遼寧:遼寧科技出版社，2001:90－91.

[4]Roche F，Pichot V，Da Costa A，et a1.Chronotropic incompetence response to exercise in congestive heart failure，relationship with the cardiac autonomic status[J].Clin Physiol，2001，21(3):335 －342.

[5]Lauer MS，Okin PM，Larson MG，et al.Impaired heart rate response to graded exercise.Prognostic implications of chronotropic incompetence in the Framingham Heart Study[J].Circulation，1996，93(8):1520 －1526.

[6]Shetler K，Marcus R ，Froelicher VF ，et al.Heart rate recovery:validation and methodologic issues[J].J Am Coll Cardiol，2001 ，38(7):1980 －1987.

[7]Brener SJ，Pashkow FJ，Harvey SA，et a1.Chronotropic response to exercise predicts angiographic severity in patients with suspected or stable coronary artery disease[J].Am J Cardiol，1995，76(17):1228 －1232.

[8]杜勇平，朱順和，劉建平，等.平板運動試驗在診斷冠狀動脈疾病中的應用[J].上海第二醫科大學學報，2003，23(4):348－350.

[9]李敬濤，張姝蘭，趙興偉，等.平板運動試驗誘發ST段抬高對冠心病的診斷價值[J].實用心電學雜志，2010，19(2):100－102.

[10]趙玉香，黃偉劍，孫麗卿.平板運動試驗心臟變時功能不全對冠心病的診斷價值[J].心電學雜志，2010，29(2):124.