房室結雙徑路上部共同徑路逆傳阻滯1例

王玥，孫海濤

(煙臺毓璜頂醫院心電圖室，山東煙臺264000)

患者，男，18歲，因陣發性心慌4～5年入院。入院前經常出現陣發性心慌，突發突止，每次持續1～2 h左右，每年發作1～2次，發作時無暈厥，曾行心電圖檢查示室上性心動過速，為行射頻導管消融來我院診治。體檢:血壓105/72 mmHg，體溫36.5℃，呼吸19次/min，心率82次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。心電圖:竇性心律，正常心電圖。血細胞分析、生化全套、凝血三項、肝膽胰脾腎B超、心臟彩超、胸片均正常。臨床診斷:室上性心動過速。食管法心臟電生理檢查，采用基礎周長為450 ms的心房程控期前刺激，以10 ms步長負掃描，當S1S2偶聯間期為300 ms時，S2R間期為128 ms，刺激從快徑路傳導，見圖1a;當S1S2偶聯間期遞減10 ms(290 ms)時，S2R間期跳躍性延長至352 ms，增量達224 ms，快徑路進入不應期，刺激從慢徑路傳導，隨后誘發慢徑路前傳、快徑路逆傳的窄QRS波群心動過速，RR間期360～380 ms，心率158～167次/min，其中 R2、R5后可見逆行 P 波，食管導聯 RP-間期分別為48 ms、72 ms，R4中隱埋逆行P波，R3后無逆行 P波，R6后恢復竇性心律，見圖1b。電生理診斷:房室結雙徑路傳導現象，房室結雙徑路上部共同徑路逆傳阻滯，“慢－快”型房室結折返性心動過速。入院第2天給予心內電生理檢查，并行射頻導管消融，各種刺激未出現S2V間期跳躍性延長，示慢徑路消失，未誘發心動過速，手術成功。

圖1 食管心臟電生理檢查

討論房室結折返性心動過速是臨床上常見的陣發性室上性心動過速，其折返環路由具有明確電生理特性的雙徑路組成，根據傳導時間快慢和不應期長短分為快徑路和慢徑路[1]。多數情況下，激動從慢徑路順傳，由快徑路逆傳至心房，再從慢徑路順傳，形成“慢－快”型房室結折返性心動過速;少數情況下，激動從快徑路順傳，由慢徑路逆傳至心房，再從快徑路順傳，形成“快－慢”型房室結折返性心動過速，兩種房室結折返性心動過速在食管導聯可見固定的RP-間期、P-R間期，折返環由慢徑路、快徑路及心房組成，心房參與折返。是否存在上部和下部共同徑路，尚無一致觀點[2－3]。本例經食管心房調搏時，給予心房程控期前刺激，初始時刺激均從快徑路傳導，當期前刺激遞減10 ms時，S2R間期跳躍性延長，快徑路進入前向不應期，刺激從慢徑路前向傳導，隨后誘發慢徑路前傳、快徑路逆傳的窄QRS波群心動過速，但QRS波群后逆行P波不固定或無逆行P波，表明快、慢徑路上部存在共同徑路，并且上部共同徑路存在不典型文氏型逆傳阻滯，刺激從慢徑路前傳、從快徑路逆傳至上部共同徑路后，可逆傳至心房，同時從慢徑路前傳，或并未逆傳至心房而直接從慢徑路前傳，形成“慢－快”型房室結折返性心動過速，圖中可見食管導聯RP-間期不完全一致，P波與QRS波群無一定傳導規律，折返環由慢徑路、快徑路及上部共同徑路組成，上部共同徑路至心房之間存在不典型文氏型逆傳阻滯，心房不是構成折返環的必需部分，心房不參與折返，同時也排除心動過速是由房室折返和心房內折返所形成。王慧等[4]認為房室結折返性心動過速存在下部共同徑路，關于是否存在上部共同徑路尚無相關報道。本文通過食管法心臟電生理檢查，認為存在上部共同徑路且逆傳阻滯，手術消融慢徑路可成功阻斷折返，不能誘發心動過速。近年來開展的射頻導管消融術能對房室結雙徑路選擇性消融，從而為治療房室結折返性心動過速提供安全有效的方法，而明確室上性心動過速的折返部位，對了解房室結折返性心動過速的折返機制及治療有重要作用。

[1]孫元中，杜秀芳.藥物轉復87例房室結折返性心動過速臨界心率探討[J].實用心電學雜志，2011，20(1):39－41.

[2]李忠杰.實用食管法心臟電生理學[M].南京:江蘇科學技術出版社，2003:102－116.

[3]李忠杰.慢快型房室結折返性心動過速的誘發及終止方式[J].心電學雜志，2007，26(4):237 －241.

[4]王慧，李忠杰.房室結折返性心動過速伴下端共同徑路2:1傳導阻滯1例[J].心電學雜志，1997，16(3):164－165.