導聯參比點電位對體表正常心電圖假性改變形成的影響

馬宗輝，周翔

(南方醫科大學基礎醫學院醫學基礎實驗教學中心，廣東廣州510515)

常規Wilson導聯系統記錄的右胸表正常心電圖時常出現一些以寬或(和)深Q波和倒置T波為特征的假性改變。由于這些假性改變無明確的臨床意義，且與正常的心臟電生理病理改變難以區分，使得臨床心電圖的正確診斷及標準的統一受到了阻礙。關于這些假性改變的原因至今無明確定論[1]。頭胸導聯與Wilson導聯相似，是一種單極胸導聯，兩者的差異僅在于參比點，即前者位于右前額，而后者則是Wilson中心電站。我們通過同步記錄環胸表一周相同測試點的體表心電圖，比較頭胸導聯與Wilson及其擴展導聯所記錄心電圖出現假性改變的差異，探討導聯參比點電位與體表心電圖假性改變形成之間的關系。

1 對象與方法

1.1 對象

從全國12家參與頭胸導聯臨床驗證的三級甲等醫院提供的健康體檢者中篩選出100例，其中男、女各50例，年齡20～45歲，平均(36.5±4.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 心電圖記錄 采用24道比較心電圖儀同步記錄兩種導聯系統的心電圖。Wilson中心電站和右前額分別為Wilson及其擴展導聯和頭胸導聯的參比點。取環胸表一周的15個不同導聯測試點，常規Wilson及其擴展導聯(V1～V6、V7～V9和 V3R～V8R)的測試點與頭胸導聯(HV1～HV9和HV3R～HV8R)的測試點完全相同[1]。

1.2.2 分析比較 先由兩位資深的電生理醫生分別分析常規Wilson及其擴展導聯和頭胸導聯心電圖，數月后再由上述兩位醫生分別分析對調后的心電圖資料。兩次都被確診為正常心電圖者定為觀察對象。根據心電圖主波倒置的寬或深Q波及T波正立或倒置的波形差異，將常規Wilson及其擴展導聯(V1～V6、V7～V9和 V3R～V8R)的測試點與頭胸導聯(HV1～HV9和HV3R～HV8R)逐一進行比較。以環胸表一周15個導聯測試點心電圖出現主波倒置的寬或(和)深Q波或倒置T波為假性改變，記錄正常心電圖中出現上述假性改變的例數，以備統計分析。

1.3 統計學處理

分別計數兩種導聯相同測試點心電圖出現倒置T波或主波倒置的寬或(和)深Q波等假性改變的例數，對對應導聯測試點的數據進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 倒置T波

100例健康體檢者正常心電圖中，常規Wilson導聯V1部分出現倒置T波，假性改變25例(25/100)，相同測試點對應頭胸導聯HV1記錄的心電圖T波均為正立，假性改變0例(0/100);常規Wilson擴展導聯V3R～V8R記錄的心電圖均為倒置T波，假性改變100例(100/100)，相同測試點對應頭胸導聯HV3R～HV8R記錄的心電圖T波均為正立，假性改變0例(0/100)(圖1)。兩種心電記錄系統中上述對應導聯記錄的正常心電圖倒置T波比例間的差異有統計學意義(χ2=25.6，P ＜0.05;χ2=210，P ＜0.05)。其余各導聯記錄的心電圖T波均為正立。

圖1 常規Wilson導聯(V1，V3R～V8R)與對應頭胸導聯(HV1，HV3R～HV8R)正常心電圖假性改變的比較

2.2 寬或(和)深Q波

在100例健康體檢者正常心電圖中，常規Wilson擴展導聯V4R～V8R記錄的心電圖均為主波向下的寬或(和)深Q波且無正立主波，假性改變100例(100/100)，而頭胸導聯HV4R～HV8R均記錄到有正立的rs、RS或qRS波，假性改變0例(0/100)(圖1)。兩種心電記錄系統中上述對應導聯相同測試點記錄的正常心電圖寬或(和)深Q波的比例，差異有統計學意義(χ2=210，P ＜0.05)。其余各導聯記錄的心電圖主波均為正立。

頭胸導聯記錄環繞胸表一周的心電圖QRS主波與T波正立，無假性改變;常規Wilson及其擴展導聯記錄的左胸表心電圖也無假性改變，但右胸表心電圖則出現了大范圍的假性改變，從V1到V3R～V8R以寬或(和)深Q波和倒置T波為主。

3 討論

Wilson及其擴展導聯是常規心電記錄系統最為重要的組成部分，但其經常出現的假性改變，尤其是出現在右胸表大范圍的假性改變，不僅使得幾乎所有的常規右胸導聯都失去了應有的診斷價值，形成了所謂的“右室盲區”，而且使得臨床心電圖診斷標準難以統一。本研究旨在探討正常心電圖假性改變的形成與導聯參比點電位之間的關系。

本質上，心電圖就是測試點與參比點之間的電位差。結果提示，參比點電位是影響心電圖形態的關鍵因素[2]。換言之，決定心電圖波形大小及正負向的重要因素就是該導聯的參比點電位。如果參比點設在體表最高電位區——V4導聯測試點，則體表任意測試點的心電圖將全部表現為以不同程度負向波為主的波形;如果參比點設在最高與最低電位區之間，心電圖將出現不同的表現:在體表電勢較高的區域，如左胸表的測試點，心電圖將仍以正立的主波為主，而電勢較低的區域，如右胸表的測試點，心電圖很可能出現低平甚至倒置的波形;如果參比點接近理想的最低電位區，即所謂的零電位區，則體表任意測試點的心電圖不僅基本上是正立的波形，而且振幅較大。因此，正常心電圖的假性改變，即倒置T波和寬或深Q波的出現，可能與參比點的選擇直接相關。本研究中Wilson及其擴展導聯系統記錄的環繞整個胸表的心電圖出現右胸表大范圍的假性改變，可能與中心電站參比點的設定直接相關。

Wilson及其擴展導聯系統選擇中心電站為參比點，理論上推導其電位應該為零，但實際上并非絕對零位[3]。Wilson早年注意到，導聯的單極性不僅可以更為直接地反映心電活動的規律，而且有助于心電圖診斷標準的統一。單級導聯設計的關鍵就在于設定一個接近零位的理想參比點，以減少參比點對測試點電位的影響[4]。他將位于左、右上肢和左下肢的電極連在一起，再各串聯一個高電阻，根據Kirchhoff定律，中心電站的電位應該為零[5]。由于中心電站電位不僅受到來自左、右手和左腳電位的影響，還受到左、右心室電活動的影響，左室電活動對中心電站的影響又遠大于右室，故中心電站電位不可能為零。Wilson認為正常人中心電站電位為0.2～0.3 mv，而尹炳生測定其電位為 0.8 ～0.9 mv[1]。由此可見，偏高的參比點電位可以影響低電勢區的心電圖形態，如右胸表的應該為正立的波形出現了倒置。Wilson常規胸導聯記錄的正常心電圖出現假性改變的原因可能源于此。

頭胸導聯選擇右前額作為參比點，其電位不僅低于Wilson導聯參比點中心電站的電位，而且還低于環胸表一周所有導聯測試點的電位。本研究結果顯示，相同測試點同步記錄的頭胸導聯與Wilson及其擴展導聯的心電圖相比，兩者T波在左胸表R(r)皆為正立，但前者振幅大于后者;前者右胸表皆為正立T波和主波向上的QRS波，而后者從V1到V8R出現了不同程度的寬或深Q波和倒置T波。可見，右前額作為參比點可更大程度地減少對測試點電位的干擾，可更真實地反映測試點電位的變化，客觀上滿足了單極導聯參比點電位應盡可能接近于零位的設計要求。

為了能更真實地反映心電活動尤其是右心電活動的內在本質規律，選擇一個接近零電位的參比點不僅是導聯設計中需要考慮的問題，也是臨床統一診斷標準的需要。

[1]尹炳生，張緡.常規臨床心電圖學與頭胸導聯臨床心電圖學[J].中國循環雜志，1991，6(1):75－77.

[2]李本富，周翔.正常人胸表心電位場電勢分布與導聯參比點的關系[J].南方醫科大學學報，2008，28(9):1640 －1641，1645.

[3]Bacharova L，Selvester RH，Engblom H，et al.Where is the central terminal located?In search of understanding the use of the Wilson central terminal for production of 9 of the standard 12 electrocardiogram leads[J].J Electrocardiol，2005，38(2):119－127.

[4]Madias JE.Mechanism of attenuation of the QRS voltage in heart failure:a hypothesis[J].Europace，2009，11(8):995－1000.

[5]Geselowitz DB.The zero of potential[J].IEEE Eng Med Biol Mag，1998，17(1):128－132.