急性髓系白血病患者血小板輸注的閾值探討

陜西省渭南市中心醫院（渭南714000） 周淑亞 曹 琰

血小板輸注是保證急性白血病患者進行細胞毒性化療后關鍵性支持治療措施之一，現將本院血小板小于20×109/L、10×109/L、5×109/L患者的出血情況加以分析總結，以探討血小板輸注的閾值。

資料與方法

1 一般資料 我院2000～2010年明確診斷為急性髓系白血病（A ML）［1］，經正規化療方案誘導緩解治療的A ML（M3除外）患者180例，依據血小板計數將患者分為A、B、C 3組，A組：血小板介于（10～20）×109/L之間；B組：血小板介于（5～10）×109/L之間；C組：血小板介于（0～5）×109/L之間。

2 治療方法 A ML誘導緩解方案為DA或HA，其中柔紅霉素（DNR）40～60 mg/d，靜注3d；阿糖胞苷（CAR）100～200 mg/d，持續靜滴7d；高三尖杉堿脂堿（H）3～4 mg/d，靜滴7d。年齡大于65歲患者，化療藥物減量，其中DNR為20～40 mg/d，H 為1～2 mg/d，CAR 為100 mg/d。鞏固治療分別用 DA、HA、MA、TA等方案鞏固治療。

3 出血程度分級［2］按WHO出血標準分為0級：無出血；1級：皮膚黏膜瘀點、出血點、瘀斑，排泄物有隱形出血，陰道有出血點；2級：有出血的臨床表現，但不需要接受輸血，如鼻出血，血尿、嘔血；3級：有出血的臨床表現，需要輸注RBC大于等于1 U/d；4級：大量出血，血液動力學有改變或重要臟器出血，如顱內出血、心包出血、肺出血。1級為輕微出血，2～4級為嚴重出血。

4 統計學方法 數據采用SPSS13．0統計軟件包處理，統計學資料為計量資料，多組間及兩組間比較均采用χ2檢驗。

結 果

3組不同血小板數值的患者，無論血小板高低，在同一中位期3d、5d、7d比較：無出血事件的發生率A組高于B、C兩組，差別有統計學意義（χ2＝11．869，P＜0．05），輕微出血事件及嚴重出血事件的發生率B、C兩組均較A組升高，但比較差別無統計學意義（χ2＝1．989，P＞0．05）。見表1。致死性腦出血的發生率各組在不同時間段及不同血小板數值組均有發生，發生率低，差別無統計學意義（χ2＝1．433，P＞0．05）。見表2。

表1 3組患者輸注血小板前臨床出血情況

表2 11例致死性腦出血患者情況

討 論

近年來隨著白血病化療強度的增加及造血干細胞移植技術的不斷發展，血小板越來越得到廣泛的應用，但其費用昂貴來源緊張，加之其可帶來嚴重的不利影響，故傳統輸注血小板的閾值20×109/L越來越受到更多的挑戰，國外研究顯示急性白血病誘導和鞏固化療期間10×109/L和20×109/L作為血小板閾值相比同樣安全，并沒有導致更高的出血率［2－3］，本次研究結果顯示血小板輸注閾值5×109/L與10×109/L及20×109/L相比差別無統計學意義。與國內劉會蘭等人的研究結果一致［4］。

眾所周知，血小板降低可增加患者的出血風險，但并不存在發生出血的血小板絕對閾值。Roy等［5］在狗的試驗中發現血小板數盡管很低出血時間延長，在一定的范圍內，只要能堅持血管的完整性，降低其脆性，就可防止自發性出血。經觀察發現患者無論血小板為多少，盡管已有皮膚紫癜或黏膜滲血，但其嚴重出血及致死性腦出血的風險未增加，進一步證實出血事件的發生率與其他因素有關，例如：組織損傷與浸潤、血管損傷、血小板功能減退及凝血異常有關。

本研究亦發現致死性腦出血事件的發生多為高白細胞及高熱合并血小板低的患者，其中復發患者均為治療后期經濟困難，放棄治療。初發患者多為化療前高白細胞及合并嚴重感染導致高熱的患者，該類患者血小板數值急劇降低，而血小板來源緊張及無效輸注所致，從表2中可知這類患者多見于M4及M5的患者，可能這類白血病患者有多器官受累所致，這類患者血小板輸注閾值應提高。

［1］張之南．血液疾病診斷與療效標準［M］．2版．天津：天津科學技術出版社，1998：171－184．

［2］王 芳，賀冠強，孫漢英，等．基于循證醫學的血小板輸注指南—2007年美國ASH血小板輸注指南介紹［J］．內科危急重癥雜志，2008，14：109－112．

［3］Wandt H，Frank M，Ehinnger G，et al．Safety and cost effectiveness of a 10×109/L trigger for pr ophylactic platelet transf usion co mpared with the traditional［J］．Blood，1998，91：3601－3606．

［4］劉會蘭，孫自敏，朱微波，等．成人急性髓細胞白血病血小板輸注閾值的探討［J］．臨床輸血與檢驗，2002，4：21－23．

［5］Roy AJ，Jaffe N，Djerassi I．Prophylactic platelet transf usion in children with acute leukemia ［J］．Transf usion，1973，13：283－290．