二尖瓣成形術治療老年患者二尖瓣關閉不全

鄭向陽，梁志強，王平凡，何發明，劉延華，宋 鵬

(河南省胸科醫院心血管外科 河南鄭州 450008)

二尖瓣成形術在保持良好的左心室結構形態、血流動力學及術后并發癥發生率、生存率等方面較二尖瓣置換術具有明顯優越性，已成為二尖瓣關閉不全患者的重要外科治療手段［1］。目前我國已經步入老年化社會，老年心臟瓣膜病的病例日益增加。老年患者服用華法林出血的風險相對增加，因此對部分二尖瓣關閉不全老年患者實施二尖瓣成形術具有良好的社會效益。本文總結河南省胸科醫院心血管外科對54例65歲以上二尖瓣關閉不全老年患者施行二尖瓣成形術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共54例，其中男33例，女21例;年齡 65～76歲，平均年齡(68.35±4.25)歲。按病因學分類，先天性病變9例，退行性病變29例，缺血性病變11例，感染性心內膜炎4例，心肌病合并二尖瓣關閉不全1例，合并高血壓病12例，2型糖尿病5例，冠心病11例。術前均行超聲心動圖、冠脈造影檢查確診，其中中度關閉不全10例，重度關閉不全44例。

1.2 體外循環與手術方法 全組病例均在全麻、中低溫體外循環下進行手術，采用胸部正中切口，常規建立體外循環，主動脈根部灌注(合并主動脈瓣關閉不全時經左、右冠脈開口直接灌注)冷血心肌保護液，經房間隔切口暴露二尖瓣。二尖瓣成形術方法包括:單純瓣葉矩形或楔形切除6例，瓣葉切除+成形環27例，單純植入成形環13例，自體心包修補二尖瓣瓣葉6例，雙孔法5例。其中部分患者使用兩種以上的成形方法。同期行房間隔修補術9例，主動脈瓣置換術12例，Bentall手術2例，三尖瓣成形術8例，冠狀動脈旁路移植術6例。體外循環時間60～280 min，平均(120±55)min，阻斷主動脈時間32～122 min，平均(85±44)min。術中應用注水試驗觀察、評價成形效果，注水后二尖瓣反流輕，左心室膨脹滿意，視為手術成功。

1.3 術后處理 術后早期的按瓣膜置換術后的常規方法處理，在引流量明顯減少后開始服用華法林抗凝。竇性心律者抗凝治療3月，INR要求在1.5～2.0即可，心房纖顫或心房撲動者建議其終身抗凝治療。術后1周及6個月常規復查超聲心動圖，比較手術前后左心房內徑(LAD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室射血分數(EF)的變化，觀察和評價二尖瓣閉合和心功能情況。

1.4 統計學分析 以SPSS 11.0軟件對數據均進行統計學處理，結果以±s表示，組間比較使用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

圍術期死亡2例，1例死于多臟器功能不全，1例死于感染。術后并發嚴重代謝紊亂3例，腎功能不全1例，切口愈合不良1例。住院期間無溶血、抗凝不當等并發癥。52例存活患者術后1周復查超聲心動圖，并收集術后6月門診隨訪的超聲心動圖資料。術后1周患者LAD、LVEDD、EF與術前相比差異均有統計學意義(P＜0.5);術后隨訪6月和1周相比，LVEF有統計學差異(P＜0.5)，LAD和LVEDD均無統計學差異。出院時心功能Ⅰ級47例，心功能Ⅱ級4例，心功能Ⅲ級1例。見表1。

表1 超聲心動圖的結果比較(±s)

表1 超聲心動圖的結果比較(±s)

個月LAD(mm)術前 術后1周 術后6 46.22 ±10.55 35.74 ±7.95 36.35 ±8.47 LVEDD(mm)61.45 ±11.51 50.26 ±8.56 49.41 ±8.51 EF 0.63 ±0.09 0.55 ±0.08 0.61 ±0.11

3 討論

近10年來，二尖瓣成形術在國內臨床應用越來越多。大量臨床研究表明，二尖瓣成形術保留了二尖瓣瓣葉及瓣下結構，有利于維持左心室的幾何形態和收縮功能，能更加有效地維持心臟的血流動力學，因此近期手術治療風險較低。此外，大部分患者在接受二尖瓣成形術后，不需長期抗凝，避免了抗凝不當引起的血栓形成、栓塞、出血等并發癥，減少了感染性心內膜炎發生率。

Perier等［2］的觀點認為，95%的二尖瓣退行性病變、70%的風濕性病變和75%的缺血性病變均可施行二尖瓣成形術。本組患者均為65歲以上的老年患者，病因以退行性病變和缺血性病變為主，病理解剖大多為二尖瓣前葉或者后葉腱索延長、斷裂導致瓣膜脫垂，瓣環相對增大。該類患者尤其是選擇二尖瓣成形術，治療風險低，效果良好，治療費用較低。本組資料中2例死亡病例在術后床旁超聲心動圖檢查中二尖瓣關閉均較滿意，僅有輕中度返流。但由于老年患者病史相對較長，各臟器功能均呈減退趨勢，常合并肝、腦、腎和呼吸系統、內分泌系統疾病，因此圍術期管理要求較其他年輕人群更高。

先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉合并出現的二尖瓣關閉不全，一般是相對性瓣環擴大引起，其瓣葉結構完整。對于功能性二尖瓣關閉不全的病例，如無腱索延長或斷裂，在矯正心內畸形的同時，本研究中均直接植入佰仁思“C型”瓣膜成形環，結果表明獲得了良好的治療效果。

缺血性二尖瓣關閉不全通常是心肌梗死后并發，導致乳頭肌延長或者腱索斷裂，二尖瓣瓣環和左心室擴大。對于中度以上的反流，應在行冠脈旁路移植手術同期進行嘗試二尖瓣成形術，僅有少數病例成形效果不理想，需要進行瓣膜置換術。Hendren等［3］報道提示缺血性二尖瓣關閉不全進行二尖瓣成形術，圍術期死亡率明顯高于其他人群。Mantovani等［4］總結的經驗提示影響該類患者晚期生存率的獨立因素主要是左心室EF和肺動脈壓力，而與二尖瓣術式無關。

感染性心內膜炎所致的二尖瓣關閉不全患者，術前需常規行血培養、藥敏試驗，應用足量的抗菌藥物，術中徹底清除贅生物，視情況合理選擇瓣葉修補、雙孔技術、成形環植入等技術，術后繼續抗感染治療。本研究中對于無腱索斷裂的患者，常采用自體心包片修補瓣葉缺損，再聯合其他成形技術，即能取得較好的手術效果。

超聲心動圖作為一種簡便、準確的檢查手段，廣泛應用二尖瓣成形術前診斷、術中評價及術后隨訪中［5］。特別是近年來，實時三維經食管超聲心動圖的出現，可以快速直觀顯示心臟的三維結構，對于評價心室的形態大小、瓣膜病變部位，指導手術方案及評價術中效果均具有很大的臨床應用價值［6，7］。

隨著對二尖瓣病理解剖的深入認識和各種成形技術的日趨完善，二尖瓣成形術的臨床應用越來越廣泛。手術者除了需要具備靈活手術技巧和豐富臨床經驗之外，同時需要準確判斷二尖瓣病理改變，并且綜合考慮年齡、手術時機、抗凝要求等相關因素。

［1］Goldsmith I R，Lip G Y，Patel R L.A prospective study of changes in the quality of life of patients following mitral valve repair and replacement［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(5):949-955.

［2］Perier P，Deloche A，Rossand P，et al.Comparative evaluation of various methods of treatment of mitral valve diseases［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，1984，77(13):1517-1524.

［3］Hendren W G，Nemec J J，Lytle B W，et al.Mitral valve repair for ischemic mitral insufficiency［J］.Ann Thorac Surg，1991，52(6):1246-1251.

［4］Mantovani V，Mariscalco G，Leva C，et al.Surgical repair of post-infarction ventricular septal defect:19 years of experience［J］.Int J Cardiol，2006，108(2):202-206.

［5］馬寧，李治安，高峰.588例二尖瓣成形術的超聲心動圖分析［J］.中華醫學超聲雜志(電子版)，2010，7(8):1318-1324.

［6］潘翠珍，舒先紅，王春生，等.實時三維經食管超聲心動圖定量評價二尖瓣成形術效果的初步探討［J］.中國超聲醫學雜志，2008，24(12):1125-1128.

［7］Ender J，Eibel S，Mukherjee C，et al.Prediction of the annuloplasty ring size in patients undergoing mitral valve repair using real-time three-dimensional transoesophageal echocardiography［J］.Eur J Echocardiogr，2011，12(6):445-453.