豬尾式導管引流并灌注化療治療惡性胸、腹腔積液

張 寧，朱曉明，陳明耀，務 森

(河南省人民醫院胸部腫瘤診斷治療中心 河南鄭州 450003)

惡性胸腔積液占全部胸腔積液的38% ～53%，是肺癌、惡性縱隔腫瘤等胸部腫瘤性疾病的晚期常見臨床表現，也多見于胸腔外器官惡性腫瘤胸膜腔轉移者，惡性腹腔積液常見于消化系統及生殖系統惡性腫瘤患者。積液一旦發生，則生長迅速，難以有效控制，往往促進疾病的發展，同時嚴重影響患者生存質量［1］。河南省人民醫院胸部腫瘤診斷治療中心自2008年7月至2011年7月采用豬尾式導管置入術治療惡性胸、腹腔積液，并采用規范灌注化療，取得良好的近期療效。具有操作簡單、創傷小、疼痛輕、可長期持續帶管重復治療的特點，現將其報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集入組共計78例惡性胸、腹腔積液患者，其中男性46例，女性32例，年齡46～76歲，平均年齡(59.2±3.6)歲，其中非小細胞肺癌28例(腺癌20例，鱗癌8例)，食管癌12例，惡性胸腺瘤8例，賁門癌腹腔轉移20例，卵巢癌腹腔轉移10例。生活質量評價(QOL)參考KPS評分標準，＜50分61例，60～70分12例，＞80分5例。所有患者均經過彩超定位確診積液存在，經細胞病理學證實為惡性積液，并排除結核、結締組織病等。

1.2 治療方法 所有患者均于彩超下行積液定位，然后于定位點行豬尾式導管置入術，術中盡可能將導管置入胸、腹腔內足夠深度，拔出導絲后導管前端自動卷曲如豬尾狀，不易脫落，于積液引流最順暢深度縫合固定導管，將積液送細胞病理學檢查以確認是否存在腫瘤細胞。每日沖洗導管，以保持通暢。排盡積液后以生理鹽水稀釋順鉑40～60 mg/m2行胸、腹腔內灌注化療，灌注后關閉導管，囑患者于床上每半小時翻轉體位1次，以使藥物均勻分布，同時對癥治療疼痛、嘔吐、發熱等不良反應。注藥24 h后開放導管，觀察3 d，如積液控制不佳則再次注藥，對于頑固性積液短期難以控制者可長期帶管定期化療。

1.3 療效觀察 患者接受置入術后應定期復查彩超以觀察積液量的變化，判斷豬尾式導管的引流效果和化療藥物療效以及是否有包裹性積液形成，觀察積液量變化，并評價患者臨床癥狀和生活質量變化。對于不良反應較明顯的患者應監測血常規、肝腎功能等指標并及時治療。

1.4 評價標準

1.4.1 近期客觀療效:治療前后根據彩超報告對比，療效按照WHO標準評價:完全緩解(CR):積液消失維持4周以上;部分緩解(PR):積液顯著減少50%以上并維持4周以上;無效(NC):積液減少不足或增加不超過50%;進展(PD)積液增加50%以上。CR+PR為客觀有效率。

1.4.2 生活質量:生活質量評價(QOL)參考KPS評分標準，評分增加≥10分為改善，增加或者減少不足10分為穩定，減少≥10分為下降。

1.4.3 不良反應:藥物毒副作用參考美國國家癌癥研究所常見毒性反應標準(NCI－CTC)3.0版分級評價標準。

1.4.4 統計學處理:應用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計算CR率、PR率、客觀有效率、生活質量改善率和積液中位緩解時間。

2 結果

2.1 近期療效 全組78例患者均接受置管術并灌注化療1～6周期，中位周期數為3，共計完成252周期，獲得CR45例，PR29例，客觀有效率為94.87%(74/78)。療效分析見表1。

表1 療效分析(n，%)

其中非小細胞肺癌患者 CR20例，PR7例，NC1例，客觀有效率96.43%;食管癌患者CR6例，PR5例，NC1例，客觀有效率91.67%;惡性胸腺瘤患者CR3例，PR4例，NC1例，客觀有效率87.5%;賁門癌腹腔積液患者CR11例，PR8例，NC1例，客觀有效率95%。積液緩解持續時間14～180 d，中位緩解時間68 d。不良反應主要與胸膜刺激反應及化療藥物相關，包括疼痛78%，惡心嘔吐15%，發熱10%，白細胞下降4%。

2.2 生活質量 參考Karnofsky評分標準(KPS)評價生存質量(QOL)，根據治療前后 KPS評分變化，見表2。

表2 生活質量評價(n，%)

非小細胞肺癌患者改善15例，穩定12例，下降1例，改善率96.43%;食管癌患者改善4例，穩定7例，下降1例，改善率96.43%，惡性胸腺瘤患者改善5例，穩定2例，下降1例，改善率87.5%，賁門癌腹腔積液患者改善16例，穩定3例，下降1例，改善率95%。

2.3 不良反應

2.3.1 置管術的不良反應:豬尾式導管材質為聚脲胺酯，組織相容性好，但是由于質地柔軟，穿刺過程必須借助空心穿刺針和金屬導絲，可能出現刺破肺部導致氣胸，誤傷縱隔血管導致血胸，置入腹腔有誤傷腸管和膀胱的風險，置管成功后如過快引流積液，易導致復張性肺水腫、胸膜休克、血壓驟降等風險。本組出現氣胸1例，考慮胸腔內存在粘連帶撕裂所致。

2.3.2 腔內注藥化療的不良反應:不良反應主要與胸、腹膜刺激反應及化療藥物毒性相關，包括疼痛78%，惡心嘔吐15%，發熱10%，白細胞下降4%。經對癥治療后均好轉，未出現嚴重不良反應。

2.3.3 長期帶管的不良反應:主要包括穿刺點疼痛、局部感染和導管意外脫落。穿刺點每日必須消毒，更換透明敷貼，以減少局部感染可能，如出現胸、腹腔感染，應及時拔除導管。本組患者帶管最長時間達6周，行多次注藥化療，未出現胸、腹腔感染。

3 討論

惡性胸、腹腔積液是多種胸、腹腔惡性腫瘤性疾病進展期的常見并發癥，統計資料顯示，大約15%胸、腹部腫瘤患者確診時已伴有惡性積液，在疾病整個病程中約50%患者會出現積液癥狀。惡性積液的產生機制是:腫瘤細胞種植在胸、腹膜腔內引起胸、腹膜的類炎癥反應，使得毛細血管的通透性增加，液體滲入腔內產生積液，腫瘤細胞對淋巴系統的破壞導致淋巴液回流障礙，使得體液重吸收減少，蓄積增加。惡性積液一旦發生，則生長迅速，難以有效控制，往往促進疾病的發展，同時嚴重影響患者生存質量。根據腫瘤類別及惡性程度不同，此類患者中位生存期僅為3～12個月［2］。因此，針對積液的治療不僅在于置管引流積液減輕其壓迫癥狀，而且要同時通過腔內注藥化療直接殺滅腫瘤細胞，達到控制積液生長的目的，以期改善患者生存質量，延長患者生存時間［3］。

傳統的閉式引流術需要在胸壁、腹壁做切口并分離皮下、肌肉等組織，創傷大、并發癥多，并且長期留置大口徑導管疼痛感明顯，增加局部及體腔感染機率，部分患者甚至出現置管處皮膚潰爛、積液滲漏癥狀。豬尾式導管置入術屬于微創操作，步驟簡單，創傷小，疼痛輕，明顯優于傳統方法［4］，更重要的是豬尾式導管內徑小于傳統胸管卻大于中心靜脈導管，引流速度快，不易阻塞，可以長期帶管引流，重復灌注化療，提高治療效果。本組所有患者治療期間均引流通暢，無感染性并發癥，無積液滲漏，明顯改善了患者的壓迫癥狀，提高生活質量。

灌注化療是治療惡性積液的重要方法，通過灌注化療藥物可以直接殺滅癌細胞，達到消除積液的目的，還可以刺激胸腹膜造成化學性炎癥致粘連，起到胸膜固定術的作用［5］。灌注化療藥物有許多種類，順鉑療效確切，是首選藥物。本組患者全部使用順鉑，非小細胞肺癌患者客觀有效率96.56%，其他原因胸腔積液患者有效率91.67%，腹腔積液患者有效率87.5%。肺癌患者有效率最高，腹腔積液患者最低。因此，惡性積液的腔內化療反應在一定程度上取決于原發灶部位及其生物學行為的惡性程度。雖然能不排除全身化療在積液控制中的作用，但總的來說，灌注化療可能是更有效的治療措施。不良反應包括胸痛78%，惡心嘔吐15%，發熱10%，白細胞下降4%，與化療藥物的化學刺激相關，因此注藥前應常規給予鎮痛、止吐藥物。對于長期帶管重復灌注化療患者應定期復查血常規，避免出現嚴重骨髓抑制。

［1］Siqueira F，Kelly T，Sammy Saab，et al.Refractory Ascites:Pathogenesis，Clinical Impact，and Management［J］.Gastroenterology ＆Hepatology，2009，5(9):647-656.

［2］Adam R A，Adam Y G.Malignant ascites:past，present，and future［J］.Am Coll Surg，2004，198(6):999-1011.

［3］Roberts M E，Neville E，Richard G B，et al.Management of a malignant pleural effusion:British Thoracic Society pleural disease guideline 2010［J］.Thorax，2010，65(2):32-40.

［4］Tremblay A，Michaud G.Single-center experience with 250 tunneled pleural catheter insertions for malignant pleural effusion ［J］.Chest，2006，129(6):362-368.

［5］Putnam J B，Light R W，Rodriguez R M，et al.A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions［J］.Cancer，2009，86(10):1992-1999.