42例難治性癲癇的腦立體定向手術治療與分析

陸衛風，楊 波，王本瀚，郭效東，郝文明，劉明輝

(1.鄭州大學第一附屬醫院神經外科 河南鄭州 450052;2.解放軍第153中心醫院 神經外科 河南 鄭州 450042)

難治性癲癇，又稱頑固性癲癇，通過抗癲癇藥物治療不能控制發作的一部分患者可以考慮癲癇外科治療，癲癇灶全切除是癲癇外科的最終目標，這一原則從1870年癲癇外科誕生到現在從沒改變過。癲癇產生區是能產生癲癇發作的皮質區域，必須完全切除才能使發作終止，然而沒有一項技術能夠精確定位這個區域［1］，這給手術切除帶來困難，而且單純的所謂“已知”癲癇灶切除可能遺漏其它未知的癲癇灶而影響療效。利用手術計劃系統，在計算機輔助下把腦MRI及CT圖像融合，定位靶點坐標，對42例診斷符合為難治性癲癇的患者行腦立體定向射頻熱凝毀損術治療，治療結果顯示手術安全有效，并發癥少，報告如下。

1 方法

1.1 手術適應證選擇 解放軍153醫院神經外科從2007年6月至2012年6月收治的難治性癲癇患者中選出42例，所選病例均符合癲癇的立體定向手術適應證:①多發性致癇灶或者兩側半球呈廣泛而無局限性癲癇電活動者;②癲癇灶局限于一側半球而無局灶性腦器質性損害者;③致癇灶位于重要功能區而不宜行切除術者;④精神障礙癥狀為主，伴有智能障礙而禁止行經典切除手術者。患者情況:男性33例，女性9例;年齡6～57 歲，平均24歲，病程6～29 a，平均14.8 a。癲癇病程中伴有智力減退12例，伴發精神癥狀8例。視頻EEG監測發現腦電雙側彌散異常但以一側為主15例，以單側額顳為主15例，以單側顳葉為主7例，雙側彌散異常無法定側6例。發作類型中以全身強直－陣攣發作(大發作)為主，占35例，復雜部分性發作繼發全身性發作7例。

1.2 手術方法 患者入院后常規行3.0T MR掃描(德國Siemens公司)，得到Dicom圖像數據后輸入立體定向手術計劃系統(德國BrainLab公司)。氣管插管全麻后安裝定位框架(瑞典Leksell公司)，護送病人至64排螺旋CT行2 mm薄層定位掃描，建立腦與框架坐標系統，然后在手術計劃系統中實現術前腦MRI與CT定位數據的圖像融合，在融合界面上標定毀損靶點，計算機手術計劃系統自動獲得靶點坐標。我們在計算機MRI界面上結合標準圖譜點取異常腦電主側的Forel-H(紅核前區)、胼胝體前1/3處、杏仁核海馬復合體作為毀損靶點，對有精神癥狀的患者可增加扣帶回前部靶點。手術采用射頻毀損，即射頻電極穿刺靶點后啟動射頻電流毀損靶點。術前定位與術后復查MRI對比見圖1、圖2。

圖1 術前定位胼胝體靶點

2 結果

2.1 術后療效評定 術后療效的評定采用國際抗癲癇聯盟提出的療效評定標準:①滿意:癲癇發作完全消失，除外術后早期幾次癲癇發作，或每年偶爾1～2次發作;②顯著改善:癲癇發作減少75%;③良好:癲癇發作減少大于50%;④效差:癲癇發作減少25% ～50%;⑤無改善。42例患者術后全部隨訪，隨訪時間為術后2～60個月，平均21個月。42例患者術后總療效評定結果見表1。

圖2 術后MRI可見靶點毀損部位

表1 術后癲癇療效評定

2.2 術后短期并發癥 雖然腦立體定向手術具有操作簡單、對周圍組織結構損傷小等優點，但是由于手術操作的“閉合性”，一些并發癥仍然難以避免［2］。患者術后出現的常見并發癥有:出血、感染、偏癱、記憶減退、反應遲鈍等，分析患者出現偏癱可能是因為毀損Forel－H區周圍水腫影響到了內囊后肢;記憶減退主要影響到近期記憶力，與主側的海馬結構全程毀損有關;反應遲鈍常出現于原來就伴有智力減退的病例，與胼胝體前部的毀損有關。

3 討論

3.1 難治性癲癇的外科治療現狀 癲癇是神經科常見病，根據Kwan和Brodie的研究，新發病的癲癇患者中約40%是具有手術適應證的潛在病例［3］，這些患者經過常規的藥物治療后最終發展為不同程度的神經功能障礙和精神衰退，神經電生理監測常顯示彌散性發放，很難定位定側，CT、MRI和PET-CT等影像學檢查也難以有結構性異常的發現。另外有些能明確的致癇灶位置深，或處于功能區，開顱手術切除難以到達，況且手術創傷大，有可能傷及重要功能區而出現嚴重的神經功能障礙，使手術得不償失。立體定向手術能精確定位，能廣泛涉及顱內各個靶點部位，從而實現真正的微創，突破了傳統的癲癇外科的手術適應證范圍。

3.2 腦立體定向手術治療的原理 Stephanova根據長期對深部腦電活動的連續記錄數據，在神經生理學、神經解剖學及電生理學的基礎上提出:癲癇腦內放電涉及的神經傳導結構包括丘腦、紋狀體蒼白球系統、邊緣系統和皮層結構，在所有異常放電的系統中，往往存在著放電優勢灶，即為扳機點(main trigger point)，通常認為Forel－H(紅核前區)、胼胝體前1/3處、杏仁核海馬復合體在癲癇異常放電過程中起重要的激發和強化作用。利用腦立體定向手術計劃系統，將術前腦MRI及CT定位圖像融合，精確、同時、多點毀損致癇灶、放電傳播通路和致癇灶強化結構，從而使致癇灶的強化結構興奮性降低，破壞了癲癇放電的傳導途徑，最終可能全面控制癲癇放電在全腦的擴散［4］。

3.3 目前手術存在的問題和術后并發癥 幾乎所有病例均涉及Forel-H區的毀損，Forel-H位置毗鄰內囊、紅核和底丘腦核，損傷鄰近結構可發生嚴重的神經功能障礙，如偏癱。我們在計算機工作站中把Schaltenbrand-Talairach標準腦圖譜和CT/MR圖像融合，使Forel-H成為可視化定位靶點，利用尖端為1 mm×4 mm的射頻電極，在毀損溫度62℃，持續40 s的條件下對靶點進行射頻熱凝毀損，以減少對周圍結構的影響。7例術后出現肢體一過性的輕癱，這考慮是因為患者腦結構自身發育的個體特點與標準腦圖譜差異過大導致定位偏差。患者的術后并發癥多為短期并發癥，如術后出現輕度偏癱、記憶力障礙、反應遲鈍、情感淡漠、嗜睡、尿失禁等，以上癥狀于術后2周內基本恢復正常，未對患者的功能造成影響。

術后經過系統隨訪，對照患者術前發作的程度和頻度，顯示手術的總有效率為90%以上。腦立體定向手術治療難治性癲癇為微創治療，具有相對安全、治療范圍廣泛、同時能控制精神障礙等優點，但是目前毀損性手術存在倫理性爭議、可能影響其它高級腦功能等問題，手術療效也尚待進一步的神經科學的基礎研究來得以提高。

［1］Hans O.Lüders，Youssef G.Comair.Epilepsy surgery［M］.Philadelphia:Lippincott Williams ＆ Wilkins，2003:182.

［2］江澄川，汪業漢，張可成.現代功能神經外科學［M］.上海:復旦大學出版社，2004:338.

［3］Kwan P，Brodie M J.Early identification of refractory epilepsy［J］.N Eng1 J Med，2000，342(5):314-319.

［4］Anderson C A，Arcniegas D B.Neurosurgical interventions for neuropsychiatric syndromes［J］.Curr Psychiatry Rep，2004，6(5):355-363.