以循證思維指導醫學本科實習生臨床實踐的教學研究※

謝麗萍 黃仁發 史 偉 唐 宇 謝永祥

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，廣西 南寧 530023)

以循證思維指導醫學本科實習生臨床實踐的教學研究※

謝麗萍 黃仁發1史 偉 唐 宇 謝永祥

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，廣西 南寧 530023)

循證醫學;臨床實習;教育

※項目來源:2008年度廣西教育科學“十一五”規劃立項課題(編號:2008C34)

1 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院腎內科，廣西 南寧 530011作者簡介:謝麗萍(1974—)，女，副主任醫師，副教授，學士。研究方向:中西結合治療慢性腎臟病。

醫學生實習是培養合格醫學人才的關鍵環節，傳統的臨床教學一直沿用專科主任領導、主治醫師負責、住院醫師帶教的模式進行，醫學生獲得知識的途徑主要通過老師查房講解、疑難病例討論及自學等方式。醫學生剛進入臨床，并不能真正將理論和實踐聯系起來，在臨床實習中缺乏主動思考，僅僅被動地執行教師的指令，由于目前醫院專科性強，每科實習時間短，專科的臨床建立在大量的指南基礎上，而醫學生獲取文獻的能力尚差，這無疑讓醫學生在實習中倍感迷茫，普遍反映實習效果差。如何增加醫學生理論聯系實踐能力，如何最大限度在實習期間培養醫學生科學的臨床思維方法，創造更好的教學效果，已成為教學改革的熱點和難點之一。因此，我們在臨床教學中引入循證醫學的思想理念、原則和方法，體會如下。

1 資料與方法

1.1 對象 以廣西中醫藥大學2004級、2005級醫學本科在廣西中醫藥大學第一附屬醫院腎內科輪轉的90名實習生為研究對象，隨機分為試驗組45名和對照組45名。2組醫學生納入本研究前均進行《內科學》理論考試，成績比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 2組醫學生均按照實習大綱要求進行臨床基礎知識培訓和臨床操作技能培訓。

1.2.1 對照組 沿用現行教學方法，即專科主任領導、主治醫師負責、住院醫師帶教的教學法，實習生跟隨帶教老師進行查房、書寫病歷、開醫囑等臨床實踐。

1.2.2 試驗組 在對照組教學模式基礎上采用循證醫學教學方法教學，通過開設循證醫學講座，使學生樹立全新的證據觀念，學會循證醫學的基本方法和應用程序;開展基礎技能講座，包括臨床流行病學、醫學信息查詢、文獻評價的基本理論和方法、計算機信息處理能力，使他們能快速獲得國際協作網的證據;指導學生評價研究證據的真實性和臨床實用性。

1.3 試驗組研究步驟

1.3.1 小講座 開展關于循證醫學基本理論、方法的學習，了解循證醫學的基本模式，逐步培養學生的循證思維。在掌握循證醫學基本知識的前提下，指導學生掌握文獻的查詢及循證證據真偽的辨別與臨床使用。同時鞏固課堂所學知識，還要不斷補充本專業的新進展知識。

1.3.2 病歷討論 選擇腎臟病學科的典型患者進行第1次病例討論，從采集病史、查體、初步診斷及治療、檢查方案的確立，實驗室檢查結果的判讀，并發癥的掌握，重點反映醫學生的思維方式。然后要求每個學生分別準備不同方面的綜述和分析意見。在第2次討論時，分別報告各方面的知識，強化整體觀念，鍛煉其查閱文獻、撰寫綜述、口頭匯報、參與討論、融會貫通各方面知識、分析問題和解決問題的能力，然后由參加討論的帶教醫師進行評價。

1.4 評價指標

1.4.1 考試成績 臨床實踐能力考核及理論考試(出科時、實習結束后)。臨床實踐能力考核包括臨床操作技能、醫療文件書寫、應急能力等。

1.4.2 問卷調查 學生進行不記名問卷調查(出科時、實習結束后)，學生填寫不記名問卷調查表，對調查項目按“優(4分)、良(3分)、中(2分)、差(1分)”4級評分。

1.5 統計學方法 應用 SPSS 11.5統計軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 2組出科時、實習結束后考試成績比較 見表1。

表1 2組出科時、實習結束后考試成績比較分，±s

表1 2組出科時、實習結束后考試成績比較分，±s

與對照組比較，*P ＜0.05

組 別 n 出科時 實習結束后試驗組 45 88.2 ±4.5* 86.5 ±3.5*對照組45 85.3 ±4.2 84.1 ±3.6

由表1可見，試驗組出科時、實習結束后考試成績均高于對照組(P ＜0.05)。

2.2 2組出科時問卷調查比較 見表2。

表2 2組出科時問卷調查比較分，±s

表2 2組出科時問卷調查比較分，±s

與對照組比較，*P ＜0.05

問 題 試驗組(n=45)對照組(n=45)你對現在腎內科實習教學方式是否滿意 3.29±0.69*2.71 ±0.72你對腎內科實習的內容是否感興趣 3.22 ±0.76 2.97 ±0.84你對腎內科常見病的診療常規的掌握程度 3.17 ±0.65* 2.96 ±0.83你覺得自己查閱文獻的能力是否提高 3.29 ±0.75* 2.89 ±0.80你覺得自己的自學能力是否提高 3.44 ±0.65* 2.86 ±0.78你覺得自己分析和解決問題的能力是否提高 3.33±0.71*2.98 ±.83

由表2可見，試驗組出科時對現在腎內科實習教學方式的滿意程度、對腎內科常見病的診療常規的掌握程度、查閱文獻的能力、自學能力、分析和解決問題的能力均優于對照組(P ＜0.05)。

2.3 2組實習結束后問卷調查比較 見表3。

表3 2組實習結束后問卷調查比較分，±s

表3 2組實習結束后問卷調查比較分，±s

與對照組比較，*P ＜0.05

問 題 試驗組(n=45)對照組(n=45)你對現在腎內科實習教學方式是否滿意 3.28±0.73*3.09 ±0.85你對腎內科常見病的診療常規的掌握程度 3.08 ±0.66* 2.92 ±0.78你認為在腎內科實習的教學方法對你后面的實習提高是否有益 3.35 ±0.71* 2.98 ±0.84你覺得自己的自學能力是否提高 3.46 ±0.62* 3.06 ±0.83你覺得自己查閱文獻的能力是否提高 3.35 ±0.78* 2.93 ±0.83你覺得自己分析和解決問題的能力是否提高 3.45±0.73*3.08 ±0.81

由表3可見，試驗組實習結束后認為腎內科實習的教學方法對后面的實習提高有益(P＜0.05)，對現在腎內科實習教學方式的滿意程度、對腎內科常見病的診療常規的掌握程度、自學能力、查閱文獻的能力、分析和解決問題的能力均優于對照組(P＜0.05)。

3 討論

法國著名教育家Paul Lengrand的終身教育思想認為，教育不再是為了傳授知識，而是促進人的發展。臨床醫學教育是一門實踐性很強的學科，醫學教師的作用不僅是傳授知識，而應注重培養學生的自學能力、主動學習和創新意識，培養醫學生實踐能力。傳統灌輸式教學，極大程度上束縛了學生的思想，不利于調動學生的積極性和主動性。

循證醫學及其思維方式不同于傳統醫學教育模式，它以解決臨床問題為出發點，提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，有助于培養醫學生樹立正確、科學的醫學觀，為規范其今后的臨床實踐行為打下基礎［1］。因此，循證醫學有助于使醫學生在實習教育時擺脫傳統的經驗醫學教育的負面影響，使得醫療決策更加合理和科學［2］，這樣才能真正體現以“患者為中心”的服務宗旨，提高實習醫學生的自身素質。有研究表明［3］，循證醫學在呼吸科臨床實習中的運用，有利于醫學生掌握自我更新醫學知識的方法和技巧，從而有助于更好地培養醫學生自我學習能力，提高臨床思維能力及實際工作能力。而有學者研究表明，循證醫學教育模式是幫助實習生提高積極主動的臨床思維方法，并可促進其樹立正確的循證醫學理念以及在臨床實踐中應用循證醫學醫療模式的能力［4］。以上研究表明，循證醫學教育模式在臨床教學的應用中可提高醫學生的實習效果。因此，在本研究中，我們觀察了循證醫學教育模式對實習醫學生的基礎知識水平和臨床實踐能力的影響。

本研究結果表明，在臨床教學中引入循證醫學后，試驗組出科時考試成績優于對照組(P＜0.05)，提示循證醫學教學模式有利于提高醫學生的基礎和臨床知識。出科時、實習結束后的問卷調查結果表明，試驗組對循證醫學教學模式更滿意(P＜0.05)，對腎內科常見病的診療常規的掌握程度更高(P＜0.05)，而且查閱文獻、自學、分析和解決問題的能力均優于對照組(P＜0.05)，表明循證醫學教學模式能提高實習醫學生的自學、查閱文獻、分析和解決問題的能力，能促進醫學生的學習興趣，有利于培養醫學生正確的臨床診療思維，贊成循證醫學教學模式，有必要在臨床教學改革中推廣這一模式，提高醫學生臨床實習效果。

［1］魏強.循證醫學的基本概念和由來［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(1):69 －70.

［2］童嘉毅，馬根山，馮毅，等.循證醫學在見實習醫師教學中的應用［J］.循證醫學，2009，9(1):51 －52，55.

［3］劉凌，王蕾，方利洲.循證醫學在呼吸科臨床實習中的運用［J］.醫學與社會，2010，23(5):104 －106.

［4］高長越，方傳勤，許志強，等.循證醫學在神經內科臨床實習教學中的應用［J］.西部醫學，2010，22(9):1760 －1761.

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1002－2619(2012)11－1754－02

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