前列地爾對老年糖尿病腎病患者血液流變學的影響

李天榮，鐘云華

（云南省第一人民醫院 干部病房，云南昆明 650032）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的微血管并發癥之一，糖尿病患者比非糖尿病患者終末期腎病的發生率高17倍，且死亡率高[1]。在糖尿病患者中，老年DN的發病率極高，DN已成為嚴重影響老年糖尿病患者生活質量的主要原因。有研究表明前列地爾（PGE1）治療DN快速有效[2]，我們旨在通過對老年DN患者血液流變學指標的觀察，來了解前列地爾對老年DN患者血液流變學的影響以及對DN患者的治療效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年6月～2011年12月在我科住院的老年DN患者68例，男38例、女 30例；年齡（69.3±7.2）歲。 病程（13.8±6.9）年。 隨機分為治療組1和治療組2，每組各34例。均符合1999年WHO公布的糖尿病的診斷標準[3]被明確診斷為糖尿病（DM）的患者，同時也符合老年DN患者的診斷標準[4]：年齡＞60歲，DM 病程＞10年，多伴隨糖尿病視網膜病變，同時出現微量蛋白尿排泄率平均值達到20～200μg/min，并排除原發性高血壓、心力衰竭、泌尿系統感染、腎炎等引起的非糖尿病尿微量白蛋白增多者。2組性別、年齡、病程等均無統計學差異（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

2組病例均給予常規治療，如糖尿病健康教育、優質低蛋白質包含[0.8g/kg·d]、適量運動和降糖治療，并控制空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2h血糖＜8.0mmol/L，血壓在130/80mmHg以下。治療組2在此治療基礎上加用前列地爾注射液 （北京泰德制藥股份有限公司）10μg加入生理鹽水100ml中靜滴，1次/d，療程均為 3周。

表1 2組患者基線資料比較

1.3 血樣本采集與測定

2組患者在治療開始時及治療后均清晨空腹靜息狀態下抽取靜脈血測定空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂和血液流變學有關參數，并測定尿白蛋白。空腹血糖（FPG）測定采用葡萄糖氧化酶法；甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）測定采用酶法；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）測定采用直接法，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）測定采用抗體掩蔽法；HbA1c測定采用高效液相色譜法；尿白蛋白測定采用散射比濁法，根據尿蛋白濃度和1h的尿量計算出每分鐘尿白蛋白量。2組均采用北京普利生LBY-N6血流變儀檢測生血粘度（高切、中切、低切）、血漿粘度、血沉、血沉方程K、紅細胞電泳時間、紅細胞壓積變形指數和聚集指數、纖維蛋白原等指標。

1.4 統計學方法

統計學處理采用SPSS11.5進行統計分析，數據比較采用配對t檢驗或方差分析。

2 結果

2.1 治療前后的血壓、血糖、血脂、尿白蛋白

治療開始時，2組舒張壓、收縮壓、TG、TC、LDL-C、FPG、HbA1C和尿白蛋白均無顯著性差異（均 P＞0.05）。 用藥 3周后，2組 TG、TC、LDLC、FPG和尿白蛋白均顯著低于治療前 （均P＜0.01），HDL-C 顯著高于治療前（P＜0.01）；治療組2尿白蛋白量顯著低于治療組1（P＜0.05），見表2。

表2 3組治療前后血壓、血糖、血脂及尿蛋白比較（±s）

注：##與本組治療前比較，P＜0.01；*與治療組 1 治療后比較，P＜0.05。

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表3 各組治療前后血液流變學指標比較（±s）

表3 各組治療前后血液流變學指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，##P＜0.01；*與治療組 1 治療后比較，P＜0.05。

項目治療組 1（n=34） 治療組 2（n=34）治療前 治療后 治療前 治療后全血粘度高切 200（I/S） 20.62±2.18 11.89±2.67## 20.89±2.19 11.61±2.76##中切 30（1/S） 24.66±3.12 13.56±4.29## 24.78±3.44 13.85±1.13##低切 1（1/S） 28.98±2.98 19.88±3.56## 29.99±3.04 12.11±2.98##*血漿粘度（mPa·S） 3.62±0.43 2.02±2.80## 3.66±0.41 1.91±0.38##紅細胞比容（%） 43.53±1.42 43.33±1.13 43.86±1.80 42.45±1.22 ESR（mm/h） 28.97±4.56 21.79±3.29## 29.76±5.87 11.71±2.39##*血沉方程 K 值 114.03±7.86 108.63±5.43 115.03±7.87 80.73±5.87##*紅細胞聚集指數 8.41±1.55 6.27±2.0 8.44±1.78 4.04±2.3##*血漿纖維蛋白原含量（g/L） 4.95±0.45 3.95±0.21## 4.89±0.38 2.56±0.80##*紅細胞剛性指數 11.67±1.23 9.36±1.21## 11.70±1.22 9.09±1.13##紅細胞變形指數 0.51±0.18 0.68±0.16## 0.52±0.20 0.68±0.17##

2.2 治療前后血液流變學參數比較

治療前2組低切變、中切變率及高切變率下全血粘度、血漿粘度、血沉、血沉方程K值、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、纖維蛋白原均無顯著性差異（均P＞0.05）。經3周治療后，2組的低切變、中切變率及高切變率下全血粘度、血漿粘度、血沉、血沉方程K值、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、纖維蛋白原均顯著低于治療前（P＜0.01）；紅細胞變形指數顯著高于治療前 （P＜0.01）；2組治療后相比，治療組2的全血粘度（低切）、血沉、血沉方程K值、紅細胞聚焦指數和纖維蛋白原等指標均顯著低于治療組 1（P＜0.05），見表 3。

3 討論

隨著糖尿病患病率不斷上升，DN的發病人數也逐年遞增，在糖尿病人群中的患病率為20%～40%，伴有終末期腎病的5年生存率＜20%。目前尚無特效的方法防止DN的發生與惡化[5]。因此加強DN早期防治是目前有效控制DN的關鍵。有研究[6]證明早期多療程應用前列地爾（PGE1）可有效地使DN早期和臨床腎功能代償期患者尿蛋白減少，腎功能得以改善，腎臟病變的進展速度減慢。尿微量白蛋白的出現是糖尿病早期腎損傷的敏感指標，且提示發展為臨床蛋白尿的危險性增加。本研究2組治療前的尿白蛋白均顯著高于正常值（P＜0.01）。

同時大量研究表明，血液流變學的改變在DM及其并發癥發生發展中起著重要作用[7]。老年糖尿病患者的各項紅細胞聚集均增高，而變形指數下降，老年DN患者的這種變化更為顯著。老年糖尿病患者血糖增高、糖化血紅蛋白及纖維蛋白原增加等多種因素增加均可導致血粘度增高、紅細胞流動性及變形能力下降，紅細胞在腎微血管中滯留，血流阻力增大，血流量下降，微血管灌注不良等血液流變學的改變加之伴有血脂代謝異常、動脈硬化等老年性疾病可加重對腎臟的損害。當腎小球囊內高壓、腎小球高灌注、高濾過使腎小球毛細管處在一種牽張作用下，細胞質基質合成增加，系膜區增寬和腎小球其底膜增厚。在壓力增高情況下，蛋白濾過增加亦可沉積于系膜區和腎小球基底膜，促進基質的產生，導致腎小球硬化的發生[8]。血糖持續升高時又使血紅蛋白糖基化，更易造成腎臟組織供血、供氧不足促進DN進展[9]。

PGE1是花生四烯酸代謝產物，對機體許多組織器官生理功能及物質代謝有明顯調節作用。其機制可能是通過擴張血管作用和抑制血小板修復，改善各種器官和組織的缺氧狀態。PGE1直接作用于痙攣的腎小球動脈、平滑肌細胞和系膜細胞，增加腎血流量，降低腎血管阻力，調節腎小球入球和出球小動脈，降低腎小球毛細血管壓力。即使在慢性腎功能減退時，殘存腎單位的高灌注和高濾過狀況也能得以改善[8，9]，使不同時期DN患者的尿蛋白得以減少[8]。此外，近年來研究發現PGE1有抑制免疫反應的作用，PGE1能抑制巨噬細胞的浸潤和修復損傷的腎小球基底膜的作用能抑制細胞因子的活性和生成，減輕腎臟的炎癥反應，從而起到改善和保護腎臟的作用[10]。

本研究結果顯示，DN患者經糖尿病飲食和使用降糖藥，達到控制血糖時，血液流變學異常明顯改善，尿白蛋白量減少；加用前列地爾治療能更加明顯地改善DN患者上述血液流變異常中的紅細胞、血小板聚集性異常，減少尿白蛋白量。研究結果顯示，經3周治療后，2組的低切變、中切變率及高切變率下全血粘度、血漿粘度、血沉、血沉方程K值、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、纖維蛋白原均顯著低于治療前（P＜0.01）；紅細胞變形指數顯著高于治療前 （P＜0.01）；2組治療后相比，治療組2的全血粘度（低切）、血沉、血沉方程K值、紅細胞聚集指數和纖維蛋白原均顯著低于治療組1（P＜0.05）。治療后2組尿白蛋白均顯著低于治療前（P＜0.01），治療組2尿白蛋白量顯著低于治療組1（P＜0.05）。本研究還發現，老年DN用藥3周后，TG、TC、LDL-C、FPG均顯著低于治療前 （P＜0.01），HDL-C顯著高于治療前 （P＜0.01）。說明PGE1可以顯著改善老年DN患者的血液流變學和微循環狀態，對DN具有治療作用。

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