鼻內鏡下腺樣體刮除與等離子低溫消融配合治療腺樣體肥大52 例

于雪峰，廖 俊，申 林

腺樣體肥大是兒童較常見的引起分泌性中耳炎、鼻竇炎的主要病因，長期不治還可導致頜面部發育障礙及身體生長發育遲緩［1］。近年來，隨著鼻內鏡的廣泛應用，部分成年人的腺樣體肥大也越來越多地被發現，成為引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要病因，因此，一經確診，應盡早施行腺樣體切除術。傳統的治療方法是經口盲刮，并發癥較多，存在許多弊端。我科從2005－08 至2006－08 對52 例腺樣體肥大患者采取鼻內鏡下刮除與等離子低溫消融配合治療腺樣體肥大，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 52 例中，男28 例，女24 例，6 ～32 歲，其中20 例睡眠張口呼吸，鼾聲明顯;6 例伴鼻竇炎，遷延不愈;8 例伴分泌性中耳炎，聽力下降，氣導平均聽力35 ～45 dB，2 例伴腺樣體面容，伴有記憶力下降、注意力不集中、頭暈、易感冒等癥狀。查體:個別見“腺樣體面容”，鼻內鏡下多見鼻腔內積存黏膿涕，鼻咽頂后壁分葉狀淋巴組織，明顯呈紅色塊狀隆起，似半個剝了皮的小桔子，部分較大者，將鼻咽全部占滿并阻塞后鼻孔，時見膿性分泌物覆蓋咽鼓管咽口。觸診可捫及鼻咽頂后壁有軟組織團塊，質地柔軟，表面不平，無結節。鼻咽側位片及鼻竇CT 均顯示腺樣體肥大。隨機分為觀察組和對照組，觀察組33 例，對照組19 例。

1.2 手術設備 為德國Storz 公司生產的鼻內鏡，直徑4 mm，視野0°、30°、70°鼻內鏡及配套的手術成像系統及成都美創電子科技有限公司生產的MC－GZ300E 型多尼爾低溫等離子治療儀。

1.3 手術方法 手術均在局部麻醉下進行，患者取坐位。對照組以1%丁卡因噴鼻及口咽，行黏膜表面麻醉后，以刮匙盲刮。觀察組先以1%丁卡因噴鼻及口咽，并以丁卡因腎上腺素棉條收縮鼻腔黏膜，充分暴露鼻咽后壁的腺樣體及臨近結構，自鼻腔導入0°鼻內鏡，在內鏡直視下以2%利多卡因行腺樣體局部浸潤麻醉，先用刮匙在內鏡直視下經口腔徑路刮除腺樣體，對殘留腺樣體及出血點以等離子精細切割刀從鼻腔進入進行低溫消融，并止血，創面無出血后，以吸引器吸盡鼻腔及咽腔內血液。

1.4 統計學處理 采用SPSS10.0 統計軟件包進行數據的錄入，對兩組患者進行Pearson χ2檢驗。

1.5 療效評定標準 痊愈:癥狀完全消失，復查未見腺樣體殘留;顯效:癥狀完全消失，復查見腺樣體有殘留;有效:癥狀未完全消失，但有改善;無效:癥狀無改善。計算有效率(%)=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。治療后1 個月和治療后12 個月評定療效。

2 結果

治療1 個月后，觀察組有效率為93.9%，對照組總有效率為84.2%，兩組差異無統計學意義(P ＞0.05)。治療12個月后觀察組有效率為87.9%，對照組總有效率為57.9%，差異有統計學意義(P ＜0.01)。治療12 個月后，觀察組患者鼻內鏡檢查，基本無腺樣體殘留，但對照組患者均有不同程度的腺樣體殘留。從遠期效果看(術后12 個月)觀察組療效明顯優于對照組(表1)。

表1 腺樣體肥大兩組治療后1 個月、12 個月療效比較(n;%)

3 討論

腺樣體亦稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處，是咽淋巴環內環的組成部分［2］。腺樣體肥大是兒童常見病、多發病，是兒童鼾癥的主要原因，對兒童的生長發育有一定的影響。腺樣體肥大、扁桃體Ⅲ度腫大均為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要病因，應列為手術適應證。在正常生理情況下，腺樣體在青春期后逐漸萎縮，但近年來，隨著鼻內鏡的廣泛應用，發現成人的鼻咽部腺樣體也有較高的殘留率［3］。腺樣體肥大使后鼻孔堵塞，加劇鼻和鼻竇的炎性反應，而分泌物下流刺激呼吸道黏膜，引起咳嗽，還可堵塞咽鼓管咽口誘發分泌性中耳炎，本病一經確診，應盡早施行腺樣體切除術。

由于腺樣體位置隱蔽，傳統的腺樣體切除術是用腺樣體刮匙或腺樣體切除器切除，這兩種方法均不能在直視下完成，手術有一定的局限性和盲目性。手術效果與術者的感覺、經驗有很大的關系，極易造成腺樣體組織殘留，或因操作不當造成不應有的周圍組織損傷，如咽后壁及側壁的出血、窒息等;若損傷咽鼓管圓枕，則術后可造成咽鼓管咽口瘢痕閉鎖，功能障礙，繼而出現聽力下降、鼓室積液等分泌性中耳炎的癥狀［4］。Havas 等［5］統計用刮匙刮除腺樣體39%術后有不同程度的腺樣體殘留。傳統腺樣體刮除術后殘留的腺樣體主要位于鼻咽上前部，因為這些部位刮匙難以到達。通過鼻內鏡監視系統，術者可通過清晰觀察整個術區，整個手術過程均在可視下操作，對刮匙不易抵達的部位，在內鏡直視下，經鼻腔進路，以低溫等離子射頻消融治療，同時對出血部位進行止血。兩種方法配合治療有如下優點:(1)術野清楚無死角，切除腺樣體不易殘留;(2)不損傷周圍組織，避免并發癥的發生;(3)止血徹底，避免術后因出血可能引起的窒息;(4)術后反應較輕，恢復快;(5)不損傷鼻腔黏膜，不影響纖毛功能。

筆者認為，鼻內鏡下腺樣體刮除與等離子低溫消融配合治療腺樣體肥大，術后1 個月和術后12 個月均有較好療效，尤其遠期療效較好。由于該方法視野清晰，可視下操作，手術范圍精確，止血徹底，不易發生并發癥，患者癥狀消除、改善更加明顯，比傳統的手術有明顯的優越性，是一種準確、安全、有效的方法，值得推廣。

［1］ 趙學林，李慧敏，常新民. 兒童腺樣體肥大的兩種手術方法療效比較分析［J］. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2008，16(2):132－132.

［2］ 黃選兆，汪吉寶. 實用耳鼻喉科學［M］. 北京:人民衛生出版社，1998:348－349.

［3］ 魏 琳，陶晉策. 鼻內鏡下動力系統切除肥大腺樣體［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(10):466－467.

［4］ 曹立剛. 鼻內鏡下經口腔切割吸引器腺樣體切除術［J］. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2008，16(2):135－135.

［5］ Havas T，Lowinger D. Obsctructive adenoidissue:anindication for Powered－shaver adenoidectomy［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，28:789－791.