懷化鐵路樞紐信號樓作業人因失誤分析及其對策

楊竟洵 ，陳鋼鐵 ，李云生

（1.廣州鐵路(集團)公司 懷化車務段，湖南 懷化 418000；2.西南交通大學 交通運輸與物流學院，四川 成都 610031）

在鐵路運輸生產中，行車人員作為各種設備的使用者，其可靠性對鐵路復雜人—機系統的功能實現有至關重要的影響。在鐵路樞紐地區，運輸能力日趨飽和，勞動強度不斷加劇，有關鐵路專家提出大型車站的車站值班員、調度員的工作性質已與核電站主控室工作人員的工作性質趨同，這些行車關鍵崗位人員的可靠性急需得到質的提升[1]。安全管理的著名法則——海恩法則強調，再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面也無法取代操作者的素質和責任心。因此，行車關鍵部門信號樓人因失誤研究，對于保障運輸安全、提高運輸效率有著重要意義。

1 人因失誤理論與過程

1.1 人因失誤理論

人因失誤是指在沒有超越人—機系統設計功能的條件下，人為了完成其任務而進行的有計劃行動的失敗，主要包括個體的、群體的和組織的失誤。其主要表現形式為：未能完成必要的功能；實踐了不應該完成的任務；對意外未作出及時反應；未意識到危險情境；對復雜的認知反應作出了不正確的決策[2]。人因失誤不一定導致事故，但事實證明，事故是一系列失誤累積的結果，因此有必要進行人因失誤分析并施行改進措施。人因失誤分析是指對特定環境中人在操作系統和執行任務時出現行為錯誤，或者由于人的行為造成系統功能喪失的可能性進行分析，即對人的不可靠性進行分析[3]。

人因失誤相關理論在一些行業已經得到實際應用，如在核工業、航空航天、道路交通、海事和煤礦領域均已經取得較大成果。我國針對鐵路系統的人因理論也進行了相關研究，但對比核工業等領域，還缺乏系統性、針對性的研究和工程應用實例[4]。

1.2 人因失誤過程

人們在進行有目的的生活或生產勞動中，通常都經歷3個階段，首先是獲取信息階段，其次是信息處理階段，最后是行動操作階段[5]。在信號樓的作業過程中，作業指令、異常情況等信息經作業人員獲取和判別決策后付諸行動，這里所指的“行動”有2種情況：①直接動手操作設備，如信號員接收值班員指令后排列進路；②通過電臺、電話、傳真、網絡等通信方式布置其他人員進行作業，如值班員布置助理值班員進行接發車，信號員通知調車組動車等。在個人因素、作業性質、物理環境、社會環境等內外部因素的共同影響下，作業人員獲取、處理信息并付諸行動的過程受到很多干擾和制約。信號樓作業人因失誤過程如圖1所示。

2 懷化鐵路樞紐信號樓作業人因失誤分析

懷化鐵路樞紐位于湖南省懷化市內，是滬昆、焦柳、渝懷三大干線的交匯處，樞紐內各站由廣州鐵路 (集團) 公司懷化車務段統一管轄，日均辦理旅客列車 62 對，其中直通旅客列車 46 對，始發終到旅客列車 16 對，日均辦理貨車 12000 輛，其中懷南站區 8000 輛，懷化東站 4000 輛。懷化站區主要擔負三大干線旅客列車的到發作業和貨物列車的通過作業，設信號樓1座 (懷化信號樓)；懷南站區主要擔負三大干線貨物列車的解編作業和直達列車的技術作業，設信號樓2座 (懷南北信號樓、懷南南信號樓)；懷化東站主要擔負滬昆線技術直達列車的技術作業，信號樓作業相對簡單。以下著重分析懷化站區和懷南站區的信號樓作業。信號樓執行“大四班”倒班模式，每天 8:00 和 18:30 為交接班時間 (即白班 10.5 h，晚班 13.5 h)，大休日2天，每班次值班員和信號員分別配置2名，班中輪流進行作業。

圖1 信號樓作業人因失誤過程

2.1 人因失誤事件統計

根據廣州鐵路(集團)公司安全質量考核管理制度[6]，2009 年1月—2011 年9月，各級安全管理人員在懷化站區、懷南站區3座信號樓共發現作業中的問題 265 件，其中，造成嚴重后果或可能導致事故的失誤事件 (A 類問題) 10 件，占 3.8%；產生不良影響或具有較大安全隱患的失誤事件 (B類問題)78 件，占 29.4%；一般性失誤事件 (C類問題) 177件，占 66.8%。

2.1.1 A類問題統計

A 類問題共 10 件，主要分為以下類別。

（1）軌道紅光帶時運統—46 登記錯誤1件，說明登記者責任心不強。

（2）運輸組織不力導致列車嚴重晚點2件，說明作業人員應對樞紐地區復雜狀況的能力有待提高。

（3）重點列車未按既定方案辦理1件，說明作業人員對重點作業預想不足。

（4）本務機車連掛放錯股道3件。這3件問題都發生在清晨 6:00—7:00，根據生物規律，此時段作業人員的精神最為疲憊，也最容易錯誤開放信號，需要重點卡控。

（5）接發列車時排列危及行車安全的調車進路2件，說明信號員沒有掌握車站安全關鍵點。

（6）設備單位人員越權操作控制臺設備1件，說明作業人員責任心不強，沒有足夠重視非垂直天窗時設備單位人員操縱控制臺的危險性。

2.1.2 B 類問題統計

B 類問題共 78 件，主要分為以下類別。

（1）接發列車方面。共發現問題 29 件，占 B類問題的 37.2%。主要的突出問題是：①未及時通知客運人員、助理值班員等信號樓外人員造成嚴重后果 12 件，占接發列車問題的 41.4%，說明作業人員遺漏程序的現象比較嚴重；②列車出發或到達未報點5件，占接發列車問題的 17.2%，說明作業人員對閉塞的安全風險重視不夠；③車機聯控省略方向、列車類別等重要內容3件，占接發列車問題的 10.3%，說明作業人員作業程序不嚴謹；④重點列車未按既定方案辦理2件，占接發列車問題的6.9%，說明作業人員對重點作業預想不足；⑤股道運用不合理，影響暢通2件，占接發列車問題的6.9%，說明作業人員經驗不足，預想準備不到位。

（2）調車作業方面。共發現問題 15 件，占 B 類問題的 19.2%。主要的突出問題是軌道車過岔簽認不規范，發現3件，占調車作業問題的 20%，說明作業人員未能深刻吸取作業車的擠岔、脫線和脫軌教訓。其他問題主要有轉場或越區手續辦理錯誤，調車組未要道還道就盲目排列進路，接發列車時調車搶鉤作業，道岔未及時單鎖、信號按鈕未及時鈕封或戴帽等。

（3）其他方面。共發現問題 34 件，占 B 類問題的 43.6%。主要的突出問題是：①調度命令簽收、交接不規范9件，占其他方面問題的 26.5%；②道岔無表示、軌道白光帶解鎖未登記或處置不規范7件，占其他方面問題的 20.6%；③施工揭示、登記、銷記不規范5件，占其他方面問題的14.7%。這些行為都反映了違章作業人員的共同特點：過于自信，存在僥幸心理，對必要作業程序經常有意或無意進行簡化。

2.1.3 C 類問題統計

C 類問題共 177 件，主要分為以下類別。

（1）接發列車方面。共發現問題 110 件，占 C類問題的 62.1%。主要的突出問題是：①信號員未認真執行“一看、二點擊、三確認、四呼喚”制度，發現 15 件，占接發列車問題的 13.6%，實際作業中此項違章最為普遍，錯誤開放信號的事件時有發生；②辦理閉塞程序不標準 12 件，占接發列車問題的 10.9%；③辦理旅客列車、超限列車等時省略關鍵詞句 11 件，占接發列車問題的 10%。其他比較突出的問題包括車機聯控不標準、未及時通知樓外相關作業人員、占線板填寫錯誤和防溜情況未及時揭示等。

（2）調車作業方面。共發現問題 19 件，占C類問題的 10.7%。主要的突出問題是：①軌道車轉線、轉場作業程序不標準6件，占調車作業問題的31.6%；②調車計劃未做到“干一鉤，劃一鉤”4件，占調車作業問題的 21.1%。其他問題還有調車計劃變更未復誦，越區作業未及時銷點，調車聯控用語不標準等。

（3）其他方面。共發現問題 48 件，占 C 類問題的 27.2%。主要是運統—46 登記、交接班等方面的問題，突出的問題是：①交接班本有錯項、漏項等問題 14 件，占其他方面問題的 29.2%，說明交接班時段作業人員心情浮躁，沒有認真核對各項信息；②取消信號、軌道白光帶解鎖未登記等問題 7件，占其他方面問題的 14.6%。

2.2 人因失誤原因分析

信號樓作業出現的失誤主要體現在遺漏或省略作業程序方面，主要有以下原因。

（1）生物節律。生物節律反映人的體力、情緒和智力盛衰的規律。當生物節律處于“高潮期”時，人就體力充沛，思維敏捷，作業可靠性較高；相反，當生物節律處于“低潮期”時，人則渾身疲乏，精神萎靡，作業可靠性較低。人的可靠性因體力、智力、作息規律的不同而不同，而且也受溫度、氣候變化的影響。行車人員是日夜輪換倒班作業，當班時間長，加上缺乏有效的監控措施，部分職工班前休息不足，易造成生物節律出現紊亂。如果作業人員在崗時正值生物節律“低潮期”，則很容易導致作業失誤，產生安全隱患。

（2）業務素質。業務素質體現在2個方面：智力文化水平及作業經驗，工作責任心。工作經歷短、經驗不足的人在繁忙或非正常情況下很容易出現恐懼、急躁等消極情緒，造成考慮問題不全面、聯系不徹底、出現漏洞多等問題，對安全影響很大。除此之外，工作懶散，缺乏對安全的敏感性和警惕性，重點作業預想不到位，交接班作業不規范，施工安全卡控有缺失，作業中參與閑聊等情況都是責任心不強的具體表現。

（3）作業負荷。樞紐地區行車密度大，作業項目多，確保暢通要求高，信號樓作業人員上崗后始終處于高度緊張狀態。例如，懷化站區有7條客車股道，在 9:00—12:00 的 3 h 內辦理 27 趟圖定旅客列車，平均 7 min 辦理1列，密集的旅客列車接發車、機車換掛、旅客乘降等作業給值班員帶來較大壓力。又如，懷南站區北信號樓負責懷化樞紐東總岔、懷化樞紐北總岔、懷南站區到達場的行車作業，要與集團公司調度所、懷化站信號樓、懷南站南信號樓、象鼻子站信號樓、懷化東站信號樓、懷南站調度樓、懷南站駝峰樓，以及樓外作業人員聯系，作業十分繁忙，由于人的思維高度運轉，不斷發布指令，極易產生心里和體力上的疲勞，容易導致遺漏作業程序。

（4）信息誤差。信息溝通的不完整或誤差對作業的可靠性有重要影響。實際作業中有大量信息需要傳遞與溝通，經網絡、傳真等方式傳遞的書面信息較可靠，而口頭傳遞信息是一個薄弱環節。例如，有的人帶有濃重的地方口音，有的人因業務不熟導致語言表達無序，有的人語速過快，有的人對信息省略細節，這些都容易導致信息的接收者臆測行事，最終釀成錯誤。

（5）環境干擾。信號樓作為最基層的指揮中心，樓內設備單位人員多、盯控干部多、電臺電話多。在某些時段，設備單位聯絡員要與樓外工區人員聯系，信號員要進行調車聯控，值班員要進行各種聯系，樓內其他人員也要執行各項工作，人員的聲音、電臺電話的聲音此起彼伏，非常嘈雜，給作業人員造成極大的干擾，這也是車務人員在作業時段發生責任事故的重要誘因。同時，還有非作業人員的閑聊對作業人員的干擾，如果聊的是重大事件、奇聞趣事或事關自身利益的內容，則極易吸引作業人員加入，作業人員一旦分心，就容易導致失誤，增加引發事故的可能性。

3 提高信號樓作業人員可靠性的對策

3.1 建立科學的選人機制

逐步引入先進的職業適應性測試方法來選拔、調配信號樓作業人員。對信號樓崗位設立合理的勝任標準，對新就業、轉崗和提職人員進行身心素質評估，確保其具備符合信號樓作業要求的生理、心理素質，從人員選用階段就有效減少潛在的安全隱患。

3.2 建立完善的用人制度

（1）在日常培訓的基礎上，重點加強非正常情況接發列車的演練和信號樓 (車站) 作業安全關鍵點的學習培訓，全面提高信號樓人員的應急、應變和故障排除與處理能力。

（2）通過理論考試、實做測試和領導同事評定相結合的方式，定期開展對值班員和信號員任職資格的考核。對表現優異者，動員其報考技師，以發揮他們更大的潛力；對經過再教育、再學習還是考核不通過者進行降職或調整崗位處理，杜絕“不放心人員”留在關鍵崗位上。

3.3 制定科學的作業時間分配制度

優化作業時間的分配，制定每個班組內部的交接班制度。動員職工參與討論，聽取職工意見，制定科學的作業時間分配制度。例如，某值班員本班次在下午或下半夜工作，下一班次應安排上午或上半夜工作，這樣既保證公平、合理分擔工作量，又使職工在輪換作業中掌握 24 小時不同時段的作業特點，以備不時之需。要禁止凌晨時段包干 (從零點持續作業到五六點甚至更長時間) 的作業方式，凌晨時段要合理輪換上崗，減少因疲勞導致的安全隱患。

3.4 減少各種因素對作業環境的干擾

（1）嚴禁在信號樓內進行各種閑聊。

（2）減少領導對作業人員的干擾。相關領導和指揮人員對作業人員的盯控指導應本著減輕干擾、利于作業的原則，盡量只盯控、不說話，賦予值班員和信號員最大的思考空間，即使在特殊情況下需要為值班員出謀劃策，也要一個人說了算，不能“多頭指揮”而令值班員不知所措。

（3）應考慮把作業臺進行有效隔離，給作業人員提供一個封閉的良好作業環境，在隔離區外配置與作業臺同步的屏顯和聲音設備，供參觀盯控人員、設備單位人員使用。

3.5 注重職工心理健康

（1）各級管理人員要了解職工的訴求和思想動態，及時對有思想負擔的職工進行疏導。特別是基層管理人員應熟悉職工的性格、愛好乃至生活習慣，對勞動紀律淡薄、班前休息不執行、班中作業失誤較多和遭受家庭問題困擾的職工要重點關注，及時掌握其心理狀態，做好引導工作。

（2）定期開展對職工的心理測試。在站段建立職工心理輔導室、心理理療室，建立信號樓作業人員的心理檔案。

3.6 改善職工待遇和精細化管理相結合

（1）在改善作業人員待遇，合理提高工資水平的同時，努力改善勞動條件。例如，及時修理和更換空調等設備，配置舒適度高的座椅，確保衛生可口的飲食等。

（2）嚴格執行各種規章制度，對不遵守勞動紀律和作業規章的人員嚴格按規定考核，徹底改變粗放的管理模式。

（3）及時對規章制度進行必要的修訂和增減，如制定有效的班前休息監督制度，對倒班模式進行必要的調整研究，研究遏制作業程序遺漏的辦法，制定維護作業環境和秩序的制度等。

4 結束語

樞紐地區信號樓作業既是復雜的腦力勞動，又是繁重的體力勞動，還是環環相扣的協作勞動，作業人員的失誤往往不是某一人、某一環節造成的，而是有多人、多環節的原因。提高作業人員的可靠性，必須以人為中心，加強對人因失誤的規律和原因進行分析研究，提出有針對性的預防和控制措施。鐵路系統的發展日新月異，對人的素質要求也越來越高，鑒于人具有多樣性和復雜性，對系統中人的因素進行探討是一個迫在眉睫而又任重道遠的課題。

[1] 谷鴻溪，張建偉. 鐵路行車關鍵工種人員可靠性研究的幾個問題[J]. 中南工學院學報，1999，13(2)：93-97.

[2] 張 力，王以群，鄧志良. 復雜人機系統中的人因失誤[J].中國安全科學學報，1996(12)：35-38.

[3] 陳 亮，戢曉峰，王喜城. 駝峰調車作業安全人因失誤分析[J]. 鐵道運輸與經濟，2008，30(10)：33-36.

[4] 戢曉峰，劉 瀾. 鐵路系統安全的人因研究綜述[J]. 人類工效學，2007，13(4)：51-54.

[5] 劉仲謙. 鐵路行車作業崗位安全可靠性研究[D]. 成都：西南交通大學，2006.

[6] 廣州鐵路(集團)公司. 關于公布廣鐵(集團)公司安全檢查管理制度的通知[Z]. 廣州：廣州鐵路(集團)公司，2008.