多模式鎮痛用于全子宮切除術后鎮痛的療效觀察

袁衛東

術后疼痛刺激嚴重影響患者內環境穩定和神經內分泌反應，不利于術后身心康復和舒適醫療。目前臨床術后鎮痛方法、藥物眾多，單一用藥常不能提供滿意的鎮痛效果［1］。布托啡諾和氯胺酮是臨床常用鎮痛藥，筆者采用多模式鎮痛(Multimodal analgesia，MMA)應用于全子宮切除術后鎮痛，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80 例ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期在硬膜外麻醉下行全子宮切除術患者，年齡32 ～65 歲，平均(48.92 ± 12.67)歲，體重46 ～78 kg，平均(61.28 ±15.82)kg，采用隨機數字表法，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組40 例。所有患者無肝腎功能障礙，無藥物過敏、高血壓病、精神病和長期服用止痛藥物等病史。兩組患者的年齡、體重、病情等差異無統計學意義(P ＞0.05)，資料具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準同意實施，且與患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 術前30 min 肌注阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g，入室后常規開放外周靜脈，在左側臥位下L1-2硬膜外穿刺置管，局麻藥為1.0%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液，麻醉平面控制在T6以下。對照組術前靜脈和硬膜外腔分別注射5 mL生理鹽水，觀察組術前靜脈注射氯胺酮20 mg、硬膜外腔注布托啡諾1 mg，均用生理鹽水稀釋至5 mL。術畢患者均給予硬膜外病人自控鎮痛(Patient controlled epidural analgesia，PCEA)，藥物為羅哌卡因150 mg +嗎啡4 mg+恩丹西酮8 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，PCA 0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 記錄術后12、24 h VAS 評分和術后24 h PCEA 用量，觀察術后第1 天8:00 時的血糖、皮質醇濃度變化。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0 軟件處理，計量資料采以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛情況 觀察組術后12、24 h 靜息和運動VAS 評分，術后24 h PCEA 用量明顯低于對照組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組術后VAS 評分和術后24 h PCEA 用量比較

2.2 應激反應 術前兩組血糖、皮質醇濃度無統計學差異，術后第一天8:00 兩組血糖、皮質醇濃度均顯著上升，但觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后應激反應比較

3 討論

MMA 是指應用不同鎮痛藥物和鎮痛方法，通過阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶位，降低外周和中樞敏感化，以達到最佳鎮痛，同時減少鎮痛藥物劑量，降低藥物不良反應［2-3］。經腹全子宮切除術后疼痛可導致患者身心不適，影響機體功能狀態和康復。因此，加強疼痛管理具有重要的臨床意義。

PCEA 是硬膜外麻醉下常用的術后鎮痛方式，筆者采用0.15%羅哌卡因(內加嗎啡4 mg)100 mL 行全子宮切除術后鎮痛，取得較好的鎮痛效果，但術后12、24 h 運動VAS 評分仍較高，說明患者運動時疼痛較重，限制了活動量，不利胃腸道和切口愈合等康復。術后1 d 患者的血糖和皮質醇濃度偏高，說明雖然采用PCEA 鎮痛，仍不能充分抑制患者術后的應激反應。術后切口疼痛可刺激C 纖維，激活脊髓NMDA 受體，使疼痛反應擴大、延長，形成中樞敏感化。氯胺酮是NMDA 受體的拮抗劑，亞麻醉劑量可阻止疼痛中樞敏感化的形成［4］。布托啡諾是阿片受體激動拮抗劑，阻止中樞神經沖動誘發的有害刺激，或在感受傷害前抑制中樞興奮性［5］，阻止中樞敏感化的形成，減輕術后疼痛。國際疼痛學會認為，MMA 較單一模式鎮痛效果好，筆者觀察組術前結合靜脈和硬膜外兩種鎮痛方式，術后采用PCEA 鎮痛，術后12、24 h靜息、運動VAS 評分顯著高于對照組，而且術后24 h PCEA 用量明顯少于對照組，說明MMA 效果優于單一鎮痛模式，機制可能與超前鎮痛有關［6］，亦與不同作用機制的鎮痛藥物抑制傷害性刺激和炎性介質釋放有關，從而實現平衡鎮痛。而且，術后1 d 觀察組血糖、皮質醇濃度明顯低于對照組，說明MMA 較單一模式鎮痛更能抑制術后應激反應，利于內環境穩定和術后康復。

總之，采用不同的鎮痛藥物和給藥方式進行MMA 可取得很好的術后鎮痛效果，但目前MMA的機制仍不清楚，且疼痛受心理、個體耐受等影響，MMA 方案難以統一，仍需基礎和臨床進一步研究。

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［6］ Young A，Buvanendran A.Recent advances in multimodal analgesia［J］.Anesthesiol Clin，2012，30(1):91-100.