靶控輸注瑞芬太尼改善七氟醚吸入誘導插管條件的臨床觀察

王 瑜，邢 準，洪 濤，孟凌新*

七氟醚血/氣分配數(shù)低、無刺激性，具有誘導迅速、安全、麻醉深度易調控的特點，在困難氣道中應用比較廣泛，但單純七氟烷吸入誘導插管應激反應控制不理想，常引起血壓升高、心率增快［1］。瑞芬太尼是一種超短效的μ 阿片受體激藥，起效快、鎮(zhèn)痛作用強、消除半衰期短，在全麻誘導中可減輕氣管插管反應［2-3］。本研究觀察靶控輸注瑞芬太尼對七氟醚吸入誘導無肌松插管時插管條件和血液動力學的變化，現(xiàn)將結果報道如下。

1 一般資料

1.1 研究對象 選擇ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25 ～55歲，體重45 ～75 kg，擇期行全身麻醉手術的患者46 例，合并有心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病的患者除外。

1.2 麻醉方法 患者入手術室前30 min 均給予地西泮10 mg、阿托品0.5 mg 肌肉注射。入室后，監(jiān)測MAP、HR、SpO2，血壓測量間隔為1 min，開放上肢靜脈，以8 ～10 mL/(kg·h)的速度輸注乳酸林格氏液。將患者隨機分成復合瑞芬太尼組(Ⅰ組)和單純吸入組(Ⅱ組)。誘導前用麻醉混合氣體七氟醚(2%)+氧氣(6 L/min)預充呼吸回路。Ⅰ組靶控輸注1 ng/mL 瑞芬太尼，Ⅱ組輸注等量生理鹽水，然后進行吸入誘導，選擇密閉面罩，且氣體監(jiān)測儀已監(jiān)測出七氟醚濃度為2%時，半緊閉回路吸入麻醉混合氣體，指導患者在可能的范圍內進行深呼吸。每呼吸5 次將七氟醚濃度增加2%，直至呼氣末七氟醚達2.5 MAC，穩(wěn)定3 min 后，用可視喉鏡明視下行插入氣管導管。

1.3 觀察指標 記錄意識消失時間(對語言指令無反應)、呼氣末七氟醚濃度達2.5 MAC 時間、用Grant 評分法［4］(表1)對氣管插管條件進行評分;記錄麻醉誘導前(T0)、誘導后氣管插管前(T1)、插管后1 min(T2)、2 min(T3)、5 min(T4)5 個時點的MAP、HR 及SpO2;觀察誘導時有無呼吸暫停、肢體活動、喉痙攣。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用±s 表示，組間比較采用成組t 檢驗，組內行配對t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 Grant 氣管插管條件評分標準

2 結果

兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。Ⅰ組患者意識消失時間和插管時間顯著短于Ⅱ組，Ⅰ組呼氣末七氟醚濃度達2.5 MAC 時間較Ⅱ組延長(P ＜0.05)，見表2。插管條件總體評分:Ⅰ組插管條件評分(5.3 ±0.6)優(yōu)于Ⅱ組(7.0 ±2.3)(P ＜0.05)，見表3。Ⅰ組誘導后MAP、HR 顯著下降，但未低于基礎值的30%。Ⅱ組誘導后MAP 下降，插管后1 min，MAP 和HR 較基礎值顯著升高，與Ⅰ組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表4。

表2 兩組意識消失時間、插管時間比較(n=23)

表3 兩組的插管評分比較(n=23)

表4 誘導各時段血流動力學參數(shù)變化(n=23)

Ⅰ組有9 例患者意識消失后發(fā)生呼吸暫停，Ⅱ組2 例發(fā)生呼吸暫停，呼吸停止時間均不超過15 ～25 s，SpO2最低達94%，未行輔助通氣均自行緩解。Ⅱ組有5 例患者在誘導期出現(xiàn)肢體活動，喉鏡置入后1 例患者插管困難，發(fā)生Ⅱ度喉痙攣，面罩供氧重新吸入4%七氟烷1 min 好轉。

3 討論

七氟醚吸入誘導對呼吸道刺激小，藥物達到肺腦平衡的時間短，意識消失快;有良好的肌松作用，且可保留自主呼吸，一旦插管失敗，很快可以恢復自主呼吸不會出現(xiàn)通氣困難，安全性高，能滿足無肌松氣管插管要求，常用于困難氣道患者，但因蘇醒迅速，要求迅速插管成功，否則很容易因麻醉淺，一次插管失敗，并常引起插管時血壓升高，對呼吸道敏感性高的患者也容易誘發(fā)喉痙攣。

瑞芬太尼是阿片類μ 受體激動劑，藥效強，起效迅速，劑量容易控制，與七氟醚合用有協(xié)同作用。有實驗結果表明，在七氟醚吸入后2 min，分別靜注1 ～2 μg/kg 的瑞芬太尼，1 min 后氣管插管，全部患者成功插管，2 μg/kg 的瑞芬太尼提供了更好的插管條件，降低插管后嗆咳率，但同時導致了MAP 的顯著降低［5］。本實驗中，復合瑞芬太尼意識消失快，在MAC 值達到2.5 后穩(wěn)定3 min氣管插管，血流動力學變化小，下頜松弛，聲門暴露好，插管時嗆咳和肢動發(fā)生率低，氣管插管所需時間短。瑞芬太尼有呼吸抑制作用［6-7］，七氟醚高濃度吸入時也會抑制呼吸，本實驗中七氟醚復合瑞芬出現(xiàn)呼吸抑制，自主呼吸在意識消失后變淺，潮氣量減少，甚至發(fā)生呼吸暫停，因此麻醉加深慢，達到2.5 MAC 所需時間長。瑞芬太尼對心血管有抑制作用，七氟醚也有循環(huán)抑制作用，復合瑞芬組誘導后氣管插管前MAP、HR 顯著降低。TCI靶控輸注是靜脈給藥方法的重要改進，通過調整目標藥物血漿濃度或效應室濃度，在誘導過程中能保持相對穩(wěn)定的血漿藥物濃度，控制麻醉深度［8-9］。本實驗設定瑞芬太尼的靶控濃度為1 ng/mL，達到靶控濃度時間為1 min，血藥濃度穩(wěn)定后開始吸入七氟醚，本組有9 例患者意識消失后出現(xiàn)呼吸暫停，雖時間未超過25 s，但是否在降低瑞芬太尼的靶控濃度或改變給藥順序可以避免或減少這種呼吸暫停的發(fā)生，又能很好地抑制應激反應有待于進一步研究。Pancaro 等［10］的研究結果提示，七氟醚誘導中發(fā)生的呼吸暫停與吸入方式有關，濃度遞增法(從1%遞增至8%)與固定吸入8%的七氟醚比較，發(fā)生呼吸抑制的概率顯著減少。本實驗采用的是濃度遞增的階梯式誘導方法，每呼吸5 次，七氟醚濃度遞增2%，未出現(xiàn)明顯呼吸抑制程度。七氟醚吸入誘導前靶控輸注1 ng/mL 的瑞芬太尼，能較好地控制氣管插管的血流動力學反應，無肌松藥可達到滿意的氣管插管條件。

［1］ 陳瑛琪，岳云，周海濱，等. 七氟烷-咪達唑侖-瑞芬太尼麻醉誘導用于患者無患者無肌松藥氣管插管的效果［J］.中華麻醉學雜志，2009，29(5):409-411.

［2］ Nathan N，Vandroux D，Benrhaiem M，et al. Low alfentanil target-concentrations improve hemodynamic and intubating conditions during induction with sevoflurane［J］. Can J Anesth，2004，51(4):382-387.

［3］ 丁玲玲，袁維秀，米衛(wèi)東，等.不同效應室靶濃度瑞芬太尼對患者異丙酚鎮(zhèn)靜效果的影響［J］.中華麻醉學雜志，2011，31(4):419-421.

［4］ Grant S，Noble S，Woods A，et al.Assessment of intubating conditions in adults after induction with propfol and varying doses of remifentanil［J］.Br J Anaesth，1998，81(4):540-543.

［5］ Joo HS，Perks WJ，Belo SE.Sevoflurane with remifentanil allows rapid tracheal intubation without neuromuscular bloking agents［J］.Can J Anesth，2001，48(7):646-650.

［6］ Min SK，Kwak YL，Park SY，et al.The optimal dose of remifentanil for intubation during sevoflurane induction without neuromuscular blockade in children［J］. Anaesthesia，2007，62(5):446-450.

［7］ 張熙哲，吳新民.擇期手術病人七氟醚全麻誘導的效果［J］.中華麻醉學雜志，2007，27(4):328-330.

［8］ Kurdi O，Deleuze A，Marret E，et al.Asystole during anaesthetic induction with remifentanil and sevoflurane［J］. Br J Anaesth，2001，87(6):943-943.

［9］ Min SK，Kim DH，Cho HB，et al. Limited maximal flow rate of target-controlled remifentanil infusion and induced cough［J］.Anaesthesia，2012，67(2):145-148.

［10］ Pancaro C，Giovannoni S，Toscano A，et al.Apnea during induction of anesthesia with sevoflurane is related to its mode of administration［J］.Can J Anesth，2005，52(6):591-594.