酮咯酸復合曲馬多超前鎮痛對術后舒芬太尼靜脈鎮痛效果的影響

楊 帆，高林林，李 洋，孟凌新

婦科開腹手術患者術后存在不同程度的疼痛，單一藥物或方法常不能達到較好的疼痛緩解作用，因此，有學者提出多模式鎮痛的概念，即聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物和(或)多種鎮痛方法，作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位，以求達到完美鎮痛并盡可能減少單一藥物和方法的不足及副作用［1］。本研究將酮咯酸復合曲馬多超前用于婦科手術，擬評價其對舒芬太尼用于患者術后自控鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機雙盲對照試驗。擇期行開腹手術的患者90 例，年齡37 ～65 歲，體重50 ～70 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為3 組，每組30 例。所有患者術前8 h 禁食水。入室后開放靜脈，輸注乳酸林格溶液。采用PM-7000 監測儀(深圳邁瑞醫療器械有限公司)常規監測心電圖、血氧及無創血壓。

1.2 麻醉方式 全身麻醉，麻醉誘導采用舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg緩慢靜注，置入LMA 雙管喉罩。機械通氣:潮氣量7 ～8 mL/kg，呼吸頻率12 ～14 次/min，吸呼比1 ∶2，氧流量1 L/min。吸入氧濃度50%。麻醉維持:吸入1.5% ～2.5%七氟烷，氧流量為1 L/min，笑氣流量為1 L/min。維持呼吸末二氧化碳35 ～45 mmHg。靜脈輸注瑞芬太尼0.10 ～0.25 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順苯磺阿曲庫銨0.05 ～0.1 mg/kg。術畢停藥，蘇醒后拔除喉罩。三組均在手術結束30 min 前靜注藥物。實驗組(T 組)靜注酮咯酸0.5 mg/kg 復合曲馬多2 mg/kg，側管滴入;T1 組靜脈注入0.5 mg/kg 的酮咯酸，側管滴入;N 組靜脈給予生理鹽水5 mL。每組患者術后均安置靜脈自控鎮痛泵(PCIA)，舒芬太尼按2 μg/kg 稀釋至100 mL，負荷量為0.1 μg/kg，背景劑量2 mL/h，追加劑量0.5 mL，鎖定時間為15 min。靜脈泵配置由一名醫生負責，并且不在鎮痛泵上標注藥物名稱，術后由另一位醫師觀察患者鎮痛、鎮靜和并發癥情況，記錄患者對鎮痛泵總體滿意度評分。

1.3 觀察指標 ①術后于1、4、6、12、24 h 隨訪患者，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估鎮痛效果(0 表示無疼痛，10 表示極度疼痛)。②鎮靜程度采用Ramsay 評分法評估(1 ～6 分)，1 分:不安靜煩躁;2 分:安靜合作;3 分:嗜睡;4 分:睡眠狀態;5 分:睡眠狀態，反應遲鈍;6 分:深睡，喚不醒。③記錄24 h 患者自控鎮痛泵的次數。④記錄不良反應，如頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓、異常出血等。⑤記錄患者對術后鎮痛總體滿意度評價(以0 ～100 分表示)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 統計軟件;計量資料以±s 表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用配對t 檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗;P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。T 組和T1 組術后1 h 和4 h 的VAS 評分低于對照組(P ＜0.05)，T 組鎮靜評分低于T1 組及N 組(P ＜0.05)，見表1、表2。

表1 術后24 h 內三組患者不同時間點VAS 評分

表2 三組患者術后24 h 內各時間點Ramsay 評分

術后24 h，T 組滿意度高于T1 組及N 組。T組及T1 組PCA 按壓次數低于對照組N 組(P ＜0.05)，見表3。三組不良反應發生率差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表4。

表3 三組患者術后24 h 內自控鎮痛泵次數和鎮痛滿意度(n=30)

表4 三組患者術后24 h 內不良反應發生情況(例)

3 討論

術后疼痛是由于手術直接和間接作用于神經末梢后釋放出大量炎性物質(如前列腺素和P 物質等)，引起血管擴張，通透性增高，導致炎癥反應，進而引起機體發生外周和中樞神經系統敏化［2］。超前鎮痛是在傷害性刺激作用于機體之前進行鎮痛干預，阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導，防止中樞對痛覺的敏化，減弱或消除傷害引起的疼痛［3-6］。

酮咯酸氨丁三醇屬于異丁芬酸類NSAIDs，具有解熱、抗炎和高度鎮痛作用，無耐受性，無停藥反應和呼吸抑制作用［7-10］。本品肌注給藥的鎮痛效應可與中等劑量阿片類藥相比，可用于術后中重度疼痛，其止痛作用持續時間較嗎啡或哌替啶長。Jerry 等［11］研究發現，對于產科術后患者，酮咯酸可有效減輕術后疼痛，減少麻醉藥物的使用。本研究結果表明，酮咯酸復合曲馬多可明顯減少術后阿片類藥物用量，提高患者鎮痛鎮靜質量。T組及T1 組在術后1 h 及4 h 鎮痛效果更好，可能與本品超前鎮痛有關。此外，舒芬太尼的有效濃度也尚未充分建立。曲馬多是新型中樞鎮痛藥，通過激動中樞阿片類μ 受體和抑制中樞單胺物質(5-羥色胺和去甲腎上腺素)的再攝取以及二者間的協同作用而產生鎮痛效應［12-14］。馮春等［15］報道，靜注2 mg/kg 曲馬多可有效減輕術后疼痛，獲得良好的蘇醒期鎮靜鎮痛效果，明顯減少拔管期躁動，而且不增加不良反應。酮咯酸復合曲馬多組比單獨應用酮咯酸組及對照組鎮靜效果更好，患者蘇醒期鎮痛更加平穩。對于合并高血壓、冠心病、消化性潰瘍和凝血指標異常等患者應禁用，以減少不良反應的發生［16］。本研究并未發現術后異常出血病例。因此，應用酮咯酸時要考慮其適應證，根據患者情況應用，減少不良反應的發生。

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