重組人血小板生成素在難治性血小板減少性紫癜中的應用

曹慧琴，任 羽，蘇保雄，郝彩霞，劉 卉，劉宇宏

重組人血小板生成素(rhTPO)是促進血小板生成的多肽因子，由332 個氨基酸殘基組成，其氨基端的153 氨基酸對巨核細胞生成的各階段均有調節作用，可調節巨核細胞的生長、成熟、分化［1］。特發性血小板減少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一種自身免疫性疾病，其發病機制尚未完全明了，其特點是未成熟的血小板在單核巨噬系統被吞噬細胞破壞引起血小板減少癥［2］。研究表明，rhTPO 能促進慢性ITP 患者骨髓巨核細胞的集落生成，使外周血小板計數明顯升高，成為治療ITP 的一種選擇。筆者應用rhTPO 治療難治性ITP，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 受試者為2010 年1 月-2012 年1 月在我院住院的難治性ITP 患者，分為試驗組和對照組。試驗組20 例(男8 例，女12 例)，年齡20 ～72歲，平均41 歲;對照組15 例(男7 例，女8 例)，年齡18 ～68 歲，平均42 歲。慢性難治性ITP 入選標準:①血小板計數＜20 ×109/L;②肝腎功能無明顯異常，血清尿素氮、肌酐、轉氨酶和膽紅素小于或等于正常值上限的1.5 倍;③經正規糖皮質激素初始治療(標準劑量或大劑量沖擊)無效，或有效后復發而再度治療無效，且不接受脾切除治療，或脾切除治療無效或有效后復發;④無嚴重心肺功能障礙;⑤使用免疫抑制劑治療(如環孢素、長春新堿、達那唑)無效或顯效卻因嚴重肝損而停藥，人血丙種球蛋白(以下簡稱丙球)沖擊無效的患者。同時觀察了5 例合并慢性乙型活動性肝炎未使用大劑量激素和免疫抑制劑治療的患者。排除標準:①妊娠或哺乳;②有血栓病史者。

1.2 治療方案 入院后，試驗組20 例患者分為試驗1 組(12 例):rhTPO(沈陽三生制藥公司)聯合應用達那唑0.2 g，3 次/d。試驗2 組(8 例):有明顯出血癥狀者，給予丙球沖擊0.4 g/kg，1 ～5 d，血小板明顯上升者除外，3 例丙球治療無效者列入試驗2 組，予以皮下注射rhTPO;無明顯全身出血癥狀者直接給予rhTPO 注射。rhTPO 給藥方法:1.0 μg/kg 皮下注射，1 次/d，共14 d。對照組:入院即口服達那唑0.2 g，3 次/d，未使用血小板生成素(TPO)。治療期間如果出現粘膜、內臟等部位活躍出血，可輸注血小板，如果肝酶升高，加用保肝藥物。

1.3 療效評估 難治性ITP 的療效標準:①顯效:血小板恢復正常(≥100 ×109/L)，無出血癥狀;②良效:血小板升至50 ×109/L，或較原水平上升至30 ×109/L，無或基本無出血癥狀;③進步:血小板有所上升，出血癥狀減輕;④無效:血小板計數及出血癥狀無減輕或惡化。其中顯效和良效定義為有效。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0 軟件進行非參數統計分析。

2 結果

2.1 療效比較 試驗1 組:治療后，血小板升高，最高值出現在第14 天(P ＜0.01);停TPO 后，血小板計數逐漸回落。試驗2 組:治療后，血小板升高，停TPO 后，血小板計數逐漸回落，第28 天血小板計數降至32(12 ～44)×109/L。試驗組近期有效率為80%。5 例合并乙肝的ITP 患者，1 例良效，3 例進步(其中2 例是脾臟切除后血小板再次下降的患者)，1 例無效。7 例患者使用rhTPO 達有效的平均時間為7 d，達峰值為13 d。對照組:用藥后，血小板最高值出現在第28 天(P ＜0.01)。近期有效率73%。見表1。

表1 各組血小板計數、療效對比(例，%)

2.2 安全性 受試患者白細胞計數、血紅蛋白水平、肝功能、腎功能、PT 和APTT 無明顯變化，2 例出現頭暈。

3 討論

rhTPO 是TPO 的第一代分子，具有與TPO 相同的氨基酸序列和結構，即具有TPO 受體結合位點和富含糖基的羧基末端位點，結構非常接近天然TPO［3］。可促進巨核細胞的增殖、分化、成熟，減少細胞凋亡，并能作用于早期干細胞，擴大定向巨核系祖細胞池［4-6］。Alhossain 等［7］觀察4 例患者接受免疫抑制劑、丙球甚至利妥昔單抗的治療，血小板仍然很低，使用rhTPO 受體后血小板升高，避免了脾切除。王書杰等［8］采用了多中心、隨機、開放、空白對照方法，將入選的140 例患者分為試驗組(達那唑+rhTPO)和對照組(達那唑)，結果試驗組顯效率為38.4%，有效率(顯效+良效)為60.3%，明顯高于對照組的7.9%、36.5%，證實rhTPO 治療慢性ITP 具有明確的療效和較好的安全性。本研究亦證實TPO 在難治性ITP 中具有良好療效，近期有效率80%，有效病例用藥1 周血小板計數上升，2 周后達高峰，雖然停用TPO 后血小板計數逐漸下降，但聯合達那唑者第28 天血小板計數仍接近50 ×109/L，未聯合達那唑治療者第28天血小板計數約30 ×109/L，且均無出血癥狀。對照組單使用達那唑有效率73.3%，說明部分患者應用達那唑有效，但起效較慢。因此，TPO 可減少出血風險。

達那唑是二線治療的常用藥物［9］，其治療ITP的機制可能為降低吞噬細胞上Fc 受體表達，減少血小板破壞。達那唑起效較慢，在二線治療基礎上加用TPO，能更快地控制患者出血癥狀。作為急癥處理使用的丙球，同樣有封閉Fc 受體的作用。本研究中1 例丙球沖擊無效，另外2 例丙球沖擊治療有效后1 周又下降至＜10 ×109/L，但使用TPO 治療有效。與丙球比較，TPO 治療可節約費用，減少血源制品輸注的風險。

慢性肝病血小板減少的病因復雜，95% 的TPO mRNA 由肝細胞產生，最初由肝臟產生分泌入血循環，少部分由骨髓產生。肝衰竭患者的TPO 水平低下，肝移植后TPO 水平和血小板計數上升恢復至正常證實了肝臟產生TPO 的重要性［10］。5 例合并乙肝的ITP 患者骨髓巨核細胞增生伴成熟障礙，補充外源性TPO 可以改善病情，但由于病例數少，尚需進一步研究TPO 在肝炎后血小板減少癥患者中的作用。TPO 主要不良反應是自身抗體產生，無血栓事件的發生，但Catalá-López等［11］發現，1 180 例患者使用TPO 類似物后血栓發生率(1.8%)較對照組增加。本研究中，2 例出現頭暈，1 例出現下肢靜脈血栓(年齡65 歲，無高血壓、糖尿病病史，無其他特殊服藥史，住院后活動量少，臥床時間長，皮下注射TPO 12 d 后，血小板上升至78 ×109/L，突然出現右下肢水腫，B 超顯示右下肢髂靜脈、股靜脈、脛前靜脈血栓形成)，其是否為TPO 不良反應，有待增加病例數進一步證實。

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