顯露喉返神經在甲狀腺再手術中的應用體會

桂武斌 趙萬勝 桂晶晶

【摘要】 目的：探討甲狀腺再次手術中解剖顯露喉返神經（RLN）對預防其損傷的作用。方法：回顧分析了本科2006年1月—2011年12月26例甲狀腺再手術患者的臨床資料，分析在手術中有計劃顯露RLN導致損傷并發癥的發生率。結果：手術中有計劃顯露RLN未出現永久損傷并發癥，暫時性損傷1例。結論：甲狀腺再手術中有計劃顯露RLN，可以預防或避免醫源性RLN永久性損傷。

【關鍵詞】 甲狀腺再手術； 喉返神經； 損傷

Application Experience of Expose Recurrent Laryngeal Nerve in the Thyroid Operation Again/ GUI Wu—bin，ZHAO Wan—sheng，GUI Jing—jing.// Medical Innovation of China，2012，9（29）：108—109

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of anatomically revealing the recurrent laryngeal nerves （RLNs） during the thyroid reoperations on preventing the RLNs from injury.Method：The clinical data of 26 cases of the patients who were performed the thyroid reoperations from Jan.2006 to Dec.2011 in our department were analyzed，to find how often the complications with RLN injury occurred during the thyroid reoperations with the plan of revealing RLNs.Result： No complications with RLN persistent damage occurred and only one complication with RLN temporary injury occurred during the thyroid reoperations with the plan of revealing RLNs.Conclusion：The thyroid reoperation with the plan of revealing RLN can prevent RLNs from iatrogenic persistent injury.

【Key words】 Thyroid reoperation； Recurrent laryngeal nerve； Injury

First—authors address：Xinkang Hospital of Huainan， Huainan 232007，China

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.073

RLN損傷是甲狀腺手術中最常見而且嚴重的并發癥之一，約占0.5%～3.6%[1]。單側損傷則引起患者聲音嘶啞，雙側損傷可造成呼吸困難，甚至窒息死亡。甲狀腺再次或者多次手術中，因局部粘連、解剖變化等更容易損傷RLN。1938年Lahey首次提出在甲狀腺手術中常規暴露RLN可以降低RLN損傷率[2]，這一觀點已逐漸被外科醫生所接受。 筆者總結了2006年1月—2011年12月26例甲狀腺再手術患者，術中常規顯露RLN，其損傷率低。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者，男6例，女20例，年齡23～76歲，平均47.7歲。結節性甲狀腺腫術后再發12例，甲狀腺癌5例（其中2例術中冰凍病理未能確定，術后3～4 d常規病理明確后再手術根治，3例為甲狀腺癌術后頸部淋巴結復發再手術），甲狀腺腺瘤術后再發6例，原發性甲亢術后發生殘余甲狀腺腺瘤1例，2例患者提供不清第一次甲狀腺手術的方式及術后準確病理，二次手術后病理為結節性甲狀腺腫伴囊性變。第一次手術后時間為4 d～23年，平均11.6年。

1.2 麻醉、手術方法 麻醉方式均為氣管插管全麻。手術方式選擇根據不同病情確定不同術式。結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤再發的患者行患側腺葉切除術，甲狀腺癌行改良頸淋巴結清掃術。術中常規有計劃顯露RLN。26例均采用從甲狀腺囊外解剖顯露RLN。

1.3 術后處理 術中顯露RLN不可避免會對RLN及其周圍組織進行牽拉、分離。術后使用地塞米松10 mg，靜脈推注，2～3 d，以減輕局部組織水腫對RLN的壓迫，也可以減輕由于術中牽拉造成的神經水腫。術中顯露雙側RLN，術后早期更要嚴密觀察患者，預防因神經水腫或周圍組織水腫壓迫RLN造成的呼吸困難、窒息等。

1.4RLN損傷評判方法 對術前及術后患者的發音情況進行觀察。術后出現聲音低鈍、嘶啞且術后喉鏡檢查認定聲帶麻痹或運動受限為標準判定RLN損傷。根據患者聲音嘶啞恢復時間分為永久性損傷（1月以上）和暫時性損傷（2周內）。

2 結果

26例甲狀腺再手術患者，術中均常規顯露RLN，未出現RLN永久損傷并發癥。術后早期聲音嘶啞1例，拔除引流管后第2日患者聲音逐漸恢復如術前發聲，出院前經喉鏡檢查未見異常，考慮為引流管壓迫RLN或引流管側孔吸引卡壓神經導致暫時性損傷。26例患者隨訪3個月～6年，無一例出現聲音嘶啞。本組甲狀腺再手術患者，術中均常規顯露RLN，未出現RLN永久性損傷，暫時性損傷1例，發生率為3.8%。

3 討論

3.1 甲狀腺再手術特點 （1）二次手術患者往往失去了正常的解剖層次，局部粘連、瘢痕形成，分離困難，手術難度加大；（2）由于受前次手術的影響及術后瘢痕牽拉等因素，RLN移位的可能性大，再次手術 RLN損傷幾率加大[3]；（3）再次手術因瘢痕組織、毛細血管的增生，手術區的滲血致手術野不清晰，容易損傷RLN。

3.2RLN解剖 左側RLN起自迷走神經，勾繞主動脈后經氣管食管溝內垂直上行，行程較長，位置較深，多在甲狀腺下動脈的后方與其分支交叉；右側RLN勾繞右鎖骨下動脈后在氣管食管溝的前方上行，向內斜行，位置表淺，與甲狀腺下動脈的分支交叉。RLN沿途發出食管支、氣管支、甲狀腺支，距環甲關節1～2.5 cm處常分成前后兩支上升入喉。RLN的喉支入喉點在甲狀軟骨下角的后下方。甲狀腺下動脈與RLN關系密切，具體分5型：（1）RLN位于甲狀腺下動脈及其分支前方；（2）RLN位于甲狀腺下動脈及其分支后方；（3）RLN位于甲狀腺下動脈及其分支之間；（4）甲狀腺下動脈位于 RLN分支之間；（5）RLN分支和甲狀腺下動脈分支之間相互夾持。

3.3RLN損傷的主要原因 （1）處理甲狀腺下極時，不解剖分離RLN，大塊鉗夾、結扎下極血管時損傷RLN；（2）不了解RLN分支情況，誤傷主要分支；（3）電熱灼傷、瘢痕形成壓迫RLN；（4）術中過分牽拉致RLN損傷；（5）分離過多致神經血供遭到破壞；（6）神經解剖變異或者疾病本身致RLN移位；（7）術者不熟練或麻痹大意[4]。

3.4 RLN易損傷的部位 3個部位：中1/3跨越甲狀腺下動脈處；頸下部，右側RLN較左側RLN易于損傷；環甲關節處[5]。

3.5 顯露RLN方法 （1）甲狀腺囊外解剖顯露RLN：在甲狀腺囊外背側，約峽部水平處得氣管食管溝區域解剖尋找 RLN。（2）甲狀腺下動脈下方解剖顯露RLN：RLN與甲狀腺下動脈交叉，緊貼甲狀腺背側上行。以甲狀腺下動脈為標志，沿甲狀腺下動脈進入頸總動脈，氣管與甲狀腺下動脈構成的解剖三角，于其結締組織內解剖尋找出RLN。（3）RLN入喉處解剖顯露RLN：甲狀軟骨下角前下方0.5～1.0 cm范圍內是RLN入喉處，可作為尋找RLN較為確切的標志。

3.6 顯露RLN注意事項 （1）術者必須熟悉掌握RLN的解剖特點及其變異情況，特別是在二次手術時。因為二次手術患者往往失去了正常的解剖層次，局部粘連、瘢痕、水腫，手術難分離，易滲血致術野不清，手術難度加大。（2）術者必須清楚易致RLN損傷的3個部位，手術時在這3個部位處解剖應倍加小心。（3）在尋找、暴露RLN時，動作要輕柔，避免粗暴牽拉和盲目鉗夾，靠近神經的出血點盡量避免電凝止血。（4）解剖顯露RLN的目的是確定神經的分布、走向以及與甲狀腺關系。不提倡過分暴露或者全程暴露RLN，避免神經骨骼化，以免切斷過多的營養神經小血管，從而影響神經功能。（5）放置引流管時注意適當遠離RLN，避免壓迫神經或引流管側孔吸引而損傷神經。（6）要求術者從事甲狀腺外科5年以上，熟練掌握了甲狀腺手術中顯露RLN技術。解剖尋找RLN技術不難，關鍵在于術者掌握要領、耐心細致、謹防急躁、動作輕柔、切忌粗暴[6]。

總之，甲狀腺再手術較首次手術難度加大，出現RLN損傷幾率增高。采用區域性保護RLN做法極為不可靠、神經損傷率高。筆者認為：甲狀腺再手術中常規有計劃地解剖顯露RLN，可大大降低RLN永久性損傷的發生率。

參考文獻

[1] 楊春明.外科學原理與實踐[M].北京：人民衛生出版社，2003：1841.

[2] 許傳波，劉春林，張少強，等.甲狀腺切除術中喉返神經損傷的預防[J].中國現代普外科進展雜志，2007，10（6）：482—483.

[3] Erbil Y，Barbaros U，I sever H.Predictive factors for recurrent laryngeal nerve palsy and hypoparathyroidism after thyroid surgery[J].Clin Otolaryngol，2007，32（1）：32—37.

[4] 石嵐，程波，曲新才，等.甲狀腺手術中喉返神經損傷原因及預防[J].中國實用外科學雜志，2007，27（11）：897—899.

[5] 呂新生.甲狀腺手術時喉返神經損傷的預防和治療[J].中國普外科雜志，2007，16（1）：1—3.

[6]劉建國，郭新宇，岳萌.甲狀腺手術中顯露喉返神經的體會[J].中國醫學創新，2011，8（6）：42—43.

（收稿日期：2012—06—11） （本文編輯：陳丹云）