射頻消融治療結直腸癌術后肝轉移療效觀察

宗登偉 郭晨陽 黎海亮 肖金成 胡鴻濤 程洪濤

肝臟是結直腸癌最常見的轉移器官，結直腸癌術后肝轉移的發生率為30%左右[1-2]。根治性切除是其治療的最佳手段，但只適合于10%～20%的患者[3]。相對于靜脈化療，肝動脈化療栓塞及肝動脈內留置導管能夠提高結直腸癌肝轉移的療效，但是對于乏血供轉移瘤效果不理想，并且有一定的并發癥[4]。研究證明射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)對于原發性肝癌效果顯著，而對于結直腸癌肝轉移癌的臨床研究較少。本研究旨在評價RFA治療結直腸癌肝轉移的效果并探討其臨床應用價值[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院2008年3月至2009年3月56例結直腸癌術后肝轉移患者的臨床資料，全部患者病理活檢確診。其中男31例，女25例；年齡22～80歲，平均(56±10)歲；腫瘤最大徑1.5～10.0cm，平均(4.5±2.2)cm。其中單發轉移灶35例，多發轉移21例，共98個病灶?；颊呔鶠榻Y直腸癌術后肝轉移全身化療失敗或無法耐受，且無其他臟器轉移證據者。全部患者均于治療前詳細告知治療方案并取得知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 RFA術 RFA全部采用經皮途徑在氣管插管靜脈復合麻醉下完成，均采用CT定位。98個病灶均采用美國RITA多極射頻針治療。RFA術后心電監護6h，同時給予保肝、抗炎、對癥、支持治療。術后第2天復查血常規，第5天復查肝功能和血常規。對多個病灶者，部分患者采用RFA分次逐一治療。

1.2.2 隨訪及后續治療 術后每個月行腫瘤標志物及肝功能、血常規檢查，每3個月行上腹部雙期增強CT掃描1次。根據治療后病灶的影像表現將患者分為完全消融組和部分消融組。完全消融組不再行任何治療，繼續影像檢查隨診觀察。部分消融組或隨訪過程中發現腫瘤局部殘存或復發者，在可能的情況下仍行RFA治療。如無法行RFA，則行血管內介入治療。本組隨訪終點為患者死亡或隨訪滿36個月。

1.2.3 統計學方法 利用SPSS 18.0統計分析軟件，分別計算兩組1、2、3年生存率，用Kaplan-Meier方法對全組及2個亞組的生存期進行統計學分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 本組56例患者中，完全消融組32例，經過1次或多次(最多5次)治療后達到完全去除局部病灶（圖1）；部分消融組24例(部分去除病灶)(圖2)。術后對患者隨訪10～40個月，平均(25±10)個月；死亡33例，至隨訪截止存活23例；中位生存期為27個月(95%可信區間24～32個月)。至觀察終點1、2、3年生存率分別為80.4%(46／56例)、71.4%(40／56例)、41.1%(23／56例)。病灶完全消融組和部分消融組的3年生存率分別為68.8%(20／32例)和4.3%(1／24例)，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2 并發癥及術后反應 本組1例患者RFA術后發生左上肢無力，考慮為麻醉體位時患者雙手位于頭側時間過長，左側臂叢神經受損所致，給予神經營養藥物及輔助功能鍛煉，6個月后恢復正常。該患者術后3個月上腹部雙期增強CT掃描示病灶完全消融。1例患者術后1天出現腹痛、便血，消化道造影顯示十二指腸穿孔，轉外科手術治療后痊愈。該患者術后1個月上腹部雙期增強CT檢查顯示病灶邊緣局部復發，行125I粒子植入，術后21個月死于腫瘤擴散。1例患者病灶位于肝臟邊緣，術后1天出現上腹部疼痛，血壓持續下降，增強CT提示肝內出血，急診外科手術止血及切除病灶，病理提示為壞死組織，未發現腫瘤細胞。該患者術后痊愈，隨訪至今肝內無腫瘤病灶。其余患者無并發癥發生，常見術后反應為：疼痛、發熱，給予對癥處理后均于術后1周內明顯緩解。

3 討論

注：圖1 患者，男，45歲，右半結腸腺癌術后2年，CT顯示肝內占位，病理活檢為結腸腺癌肝轉移，1次射頻消融后病灶完全消融，隨訪36個月無復發。

結直腸癌術后肝轉移往往進展迅速，如局部病灶不加以控制，會很快導致致命性的并發癥。單純全身化療對肝轉移癌的療效不理想,難以有效延長患者的生存期[6]。針對無手術切除指征的結直腸癌術后肝轉移癌肝臟局部治療方法包括：TACE、經皮RFA、經皮無水乙醇注射、經皮125I粒子植入、經皮冷凍消融、經皮微波治療等。每種治療方法各有利弊[7-8]。RFA是利用高頻電流使組織離子隨電流變化的方向產生振動，從而使電極周圍組織離子互相摩擦產生高溫，使組織脫水、碳化而起到治療腫瘤的目的[9]。國外已有研究表明對于單發結直腸癌肝轉移，手術切除組3年生存率與RFA組比較，差異無統計學意義[10]。

肝臟是結直腸癌最容易轉移的器官，也往往是唯一轉移部位。因此，部分患者可行根治性治療。外科手術創傷大，術后并發癥高，住院時間長，花費高，RFA是一種較好的治療方法。所有患者均采用氣管插管復合麻醉，避免了患者因疼痛不能耐受的情況，本組患者完全消融達到57.1%（32例），與外科手術無差異，但并發癥發生率明顯下降。1例出現左側臂叢神經損傷，考慮體位引起。以后所有患者先擺體位，患者感覺舒適能耐受后再行全麻后未再出現此類損傷。1例患者病灶靠近十二指腸，對于此類患者，RFA結合125I治療會更安全。1例出血患者病灶位于肝臟邊緣，對于此類患者，RFA后要密切觀察，一旦出血，應及時外科手術治療。

結直腸癌術后肝轉移RFA治療的引導方式包括B超引導和CT引導，各有優缺點[8]。B超可以實時監測射頻針進入腫瘤內，但由于RF針尖周圍的高熱量導致組織回聲的變化，會直接影響病灶的觀察。同時B超難以觀察到每個針尖的確切位置，可能造成病灶周圍臟器的損傷，如穿孔、出血等[11]。CT引導的優勢在于在整個射頻過程中可以觀察RF針尖的確切位置，利于布針方位的調整。但CT引導需要患者呼吸動作的很好配合。一些特殊部位如肝臟S8區域的腫瘤，由于靠近肋膈角，有肺臟的干擾，活動度較大，為CT引導帶來極大的困難。本組患者均采用CT引導，對于呼吸影響較大部位病灶，采用利用呼吸機暫時停止患者呼吸，穿刺后恢復呼吸，均未受到呼吸影響。

RFA的特點是創傷小、恢復快，可重復治療。對于部分多發病灶，也能達到完全消融。本組1例患者肝內5個轉移灶，經兩次治療后病灶完全消融。15個月復查原消融部位無活性，肝內又出現2個新病灶，再次治療后完全消融，隨訪27個月仍存活。既往認為單個病灶直徑大于5cm往往不能完全消融。本組3例患者，最大病灶分別為5.5cm、6.4cm、8.5cm，分別經過2次、3次、3次治療后完全消融。隨訪局部均無復發。取得良好治療效果的關鍵是能達到局部病灶的完全消融。本研究完全消融組與不完全消融組68.8%(20／32例)和4.3%(1／24例)，差異有統計學意義(P<0.01)。

注：圖2 患者，男，55歲，直腸腺癌術后6個月，CT顯示肝內占位，病理活檢為直腸腺癌肝轉移，因轉移灶靠近肝門，無法完全消融，患者21個月后死于腫瘤多發轉移。

綜上所述，RFA可以有效控制結直腸癌術后肝轉移癌局部病灶的發展，延長患者的生存期。能夠達到治療后病灶的完全消融是療效的關鍵。同時，RFA畢竟是局部治療，結合基因檢測及藥敏實驗，與分子靶向藥物治療的結合是以后進一步研究的方向。

[1]Isenberg J,Fichbach R,Kruger I,et al.Treatment of liver metastases from colorectal cancer[J]. Anticancer Res,1996,16(3A):1291-1295.

[2]Nordinger B,Rougier P.Nonsurgerical methods for liver metastases including cryotherapy,radiofrequency ablation,and infusional treatment[J].What’s new in 2001 Curr Opin Oncol,2002,14(4):420-429.

[3]Manfredi S,Lepage C,Harem C,et a1.Epidemiology and management of liver metastases from eolorectal cancer[J].Ann Surg,2006,244(2):254-259.

[4]Venturini M,Angeli E,Salvioni M,et al.Complications after percutaneous transaxillary implantation of a catheter for intraarterial chemotherapy of liver tumors:clinical relevance and management in 204 patients[J].AJR Am J Roentgenol.2004,182(6):1417-26.

[5]Wang YH,Liu JF,Li F,et a1.Radiofrequency ablation combined with transarterial chemoembolization for unresectable primary liver cancer[J].Chin Med J(Engl).2009,122(8):889-894.

[6]劉玉村，陳國衛，萬遠廉，等.大腸癌肝轉移治療方法的比較[M].中華外科雜志，2001，39(5)：337-340.

[7]Wasser K,Giebel F,Fischbah R,et al.Transarterial chemoembolization of liver metastases of colorectal carcinoma using degradable starch microspheres(Spherex)：personal investigations and review of the literature[J].Radiology,2005,45(7):633-643.

[8]吳斌，肖越勇，張肖，等.肝癌冷凍消融治療中CT和MRI引導效果對照研究[J].中華放射學雜志，2010，44(8)：852-856.

[9]Rhim H，Goldberg SN，Dedd GD，et al.Essential techniques for seccessful radio-frequency thermal ablation of malignant hepatic tumors[J].Radiographics,2001,21：S17-S35.

[10]Oshowo A,Gillams A,Harrison E,et al.Comparison of reslection and radio-frequency ablation for treatment of solitary colorectal liver metastases[J].Br J Surg,2003,90(10):1240-1243.

[11]陳敏華，嚴昆,武金玉，等.超聲引導射頻消融術對131例肝癌的治療及并發癥探討[J].中華普通外科雜志，2002，17(9)：520-522.