股骨頭缺血性壞死的介入治療臨床應用與體會

袁福建 陳輝全 謝樹標 李良生 朱志誠 藍賢波

股骨頭缺血性壞死（ANFH）,又稱股骨頭無菌性壞死，是臨床上較常見的一種漸進性的髖關節(jié)致殘性疾病，主要是由于股骨頭供血動脈損傷中斷或閉塞引起股骨頭缺血性壞死[1]。內科治療效果差，外科多采用經(jīng)皮穿刺股骨頭髓內減壓和股骨頭置換術進行治療，痛苦較大。我院自開展介入治療以來，對18例股骨頭缺血性壞死進行了介入治療，并進行隨訪研究，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共18例，男16例，女2例，年齡34～69歲；單側病變14例，雙側病變4例，病程5個月～6年，均因髖關節(jié)疼痛伴肢體運動障礙來院就診，并經(jīng)X線、CT和MRI檢查確診后進行治療。入選標準：⑴影像學診斷病程分期在Ⅲ期以前的，即股骨頭稍變形，有塌陷，出現(xiàn)軟骨下骨折，但髖臼及關節(jié)無顯著變化；⑵無介入治療禁忌證。排除標準：⑴股骨頭壞死已達Ⅳ期；⑵有明顯介入手術禁忌證。本組所選病例其中有長期酗酒者6例，有使用激素類藥物者3例，有外傷史者5，不明原因者4例。

1.2 方法 采用Seldinger穿刺技術，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后經(jīng)皮行股動脈穿刺，采用5F導管造影，經(jīng)對側股動脈穿刺插管，將導管選擇插入患側股骨頭的供血動脈（旋股內、外側動脈等），注入藥物前，大腿根部用加壓止血帶捆綁并加壓。緩慢注入尿激酶20～60萬U，丹參10～30mg，低分子右旋糖酐50mL，一般行1～2次治療，有2例行3次介入治療，術后每日滴尿激酶5萬U，加低分子右旋糖酐500mL和復方丹參注射液30mL，連用7天。術后24h后讓患者進行床上功能鍛煉，患肢伸、屈、內旋、外旋、內收、外展，每節(jié)各種動作重復10～15次，每日做3～5節(jié)。臥床休息1個月，可重復下一次介入治療，術后可口服腸溶阿司匹林600～900mg，維生素A、D丸和鈣片3個月，囑患者戒煙、戒酒，避免患肢負重和過度活動，盡量保護髖關節(jié)。

1.3 療效評估及不良反應觀察 通過患者治療后6個月以上隨訪觀察，主要從以下幾方面來評價療效：⑴患髖疼痛變化；⑵關節(jié)活動度變化；⑶股骨頭頸區(qū)供血血管明顯增多、增粗、延長等變化；⑷X線片骨質變化，有新生骨出現(xiàn)為療效顯著[2]。術后不良反應和并發(fā)癥主要為穿刺部位出血和血腫，若肝素用量過大及術后過早活動易引起此并發(fā)癥。

2 結果

本組股骨頭缺血性壞死18例，計22髖經(jīng)血管擴張溶栓介入治療后，疼痛癥狀緩解，8例疼痛基本消失，髖關節(jié)功能有不同程度改善，并可見新生骨生成，治療前后血管造影，血管數(shù)量均有明顯增多、增粗，僅1例發(fā)生局部小血腫并發(fā)癥。具體結果見表1。

3 討論

經(jīng)股動脈插管介入治療股骨頭壞死是近幾年來治療本病的一種新技術，有文獻報道稱其有效率達98%，優(yōu)良率達78%～83%[3]。實踐證明，介入治療股骨頭壞死的確是一種操作簡單，創(chuàng)傷性小，病人痛苦少，療效確切可靠的新方法。髖關節(jié)是人體最大的活動關節(jié)，它的主要供血是來自股動脈分支的旋股內、外側動脈、臀上動脈、臀下動脈及閉孔動脈。而股骨頭的血供主要為旋股內、外側動脈，約占70%～85%。因此，當股骨頭因外傷造成股骨頸骨折、脫位或其他病情需要時，臨床上使用大量激素或長期酗酒，可使該處血管斷裂或引起血管內皮損傷，以致閉塞，使股骨頭血液供應中斷，骨組織缺血、缺氧，代謝紊亂，導致骨細胞萎縮死亡引發(fā)股骨頭缺血壞死[4]。隨著時間的延長，造成股骨頭壞死早期、中期和晚期各個不同階段。影像學表現(xiàn)為早期：股骨頭無變形，關節(jié)間隙不變窄，但骨密度不均勻，有小斑片、囊狀局限性密度增高或減低現(xiàn)象，股骨頭持重現(xiàn)象尤為明顯；中期：股骨頭輕度變形，關節(jié)面塌陷，致正常的生理弧度曲線消失，出現(xiàn)階梯征，股骨頭囊狀破壞明顯，周圍可見新生骨增生，髖關節(jié)間隙可見輕度變窄；晚期：股骨頭明顯塌陷、壓縮、變形、變小、骨質硬化、囊變相間、股骨頸變短、間隙狹窄、髖臼、股骨頭上緣有明顯骨贅形成，甚至伴有不同程度脫位，因此股骨頭壞死導致患者病側疼痛和患肢跛行[5]。股骨頭缺血性壞死，是由于旋股內、外側動脈供血動脈中斷或閉塞所造成。因此疏通閉塞的血管，增加側支循環(huán)和改善微循環(huán)是治療股骨頭壞死的關鍵，介入治療的原理就是將導管直接插至股骨頭動脈開口處，注入大量的血管溶栓劑、擴張劑和促進血管新生藥物，達到改善股骨頭的血液供應或疏通血管，改善微循環(huán)，促進新生骨的形成和死骨的吸收，從而使壞死的股骨頭最大限度的恢復。通常情況是早期治療效果較好，晚期治療效果較差。筆者的實踐也證明了這一點，對Ⅲ期以后病例介入治療效果極差。通過臨床實踐給筆者體會較深的是：⑴術中脈沖加壓推注藥物很重要；⑵介入后的輔助后續(xù)治療是不可忽視的重要環(huán)節(jié)，可口服一些有利于新生骨生長和血管再生及毛細血管擴張的中西藥物，有利于壞死的股骨頭的生長和修復；⑶加強患肢的功能鍛煉非常重要，避免患肢過早負重，前6個月下床活動可扶雙拐，盡量保護髖關節(jié)。

表1 股骨頭缺血性壞死介入治療后情況

綜上所述，介入治療股骨頭缺血性壞死療效確切，具有較好的臨床價值，值得進一步推廣和應用。當然，更好的治療效果還需今后更多的病例來進一步論證和研究。

[1]Matsuo K,Hirohata T,Sugioka Y,et al.Influence of alcohol intake,cigarette smoking, and occupational status on idiopathic osteonecrosis of the femoral head[J].Clin Orthop,1998（234）:115-123.

[2]龍從杰.股骨頭缺血壞死的影像學診斷[J].實用放射學雜志,1999,15(3):178-180.

[3]李喜東.股骨頭缺血性壞死的介入治療[J].中華放射學雜志，1995,29（11）：753.

[4]潘初.股骨頭缺血性壞死的介入治療研究現(xiàn)狀與進展[J].放射學實踐,2001,16（3）：157.

[5]張孟增.介入放射學基礎與臨床[M].北京：中國科學技術出版社,2001：313-321.