髂靜脈受壓綜合征合并左下肢深靜脈血栓的綜合介入治療

李長海 張希全 董戈

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome IVCS）是左髂總靜脈受到右髂總動脈及腰骶椎的壓迫和靜脈內粘連結構形成，引起下肢和盆腔的靜脈回流障礙，產生一系列臨床癥狀和體征。在患者手術或活動減少時或其他未知因素導致凝血異常時可繼發血栓形成而使臨床癥狀及體征加重。對髂靜脈血栓比較公認的有效的治療方法就是抗凝和溶栓，但僅單一的抗凝和溶栓不能迅速消除血栓，難以有效地避免深靜脈血栓后綜合征的發生。我們回顧性分析從2002年7月至2011年6月在我科就診的214例左髂靜脈受壓綜合征合并左下肢深靜脈血栓的患者進行了包括下腔靜脈濾器置入、動脈留置導管溶栓、血栓機械性血栓碎吸、髂靜脈球囊擴張、支架置入等綜合介入治療，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 IVCS并發左下肢深靜脈血栓形成患者214例，男20例，女194例；年齡24～80歲，平均(49±16)歲，發病至就診時間1～30d，平均(5.8±8.1)d。主要臨床表現為突發患肢腫脹、疼痛，活動受限，淺靜脈曲張或顯露。其中剖宮產術后21例，外科術后90例，長期臥床者49例，大量使用止血藥物4例，無明顯誘因者50例。214例均行彩色多普勒超聲檢查及左髂股靜脈造影明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 下腔靜脈濾器（inferior vena cava fiter ,IVCF）植入 經健側股靜脈插管血管造影(DSA),明確右腎靜脈開口位置及下腔靜脈有無畸形、血栓等，用輸送器將IVCF放置于右腎靜脈開口下方0.5～1.0cm處。

1.2.2 下肢動脈留置導管溶栓治療 經健側股動脈穿刺，在超滑導絲引導下，經穿刺點插入4Fcobral導管，將導管插入患側動脈上1～2cm處，固定導管，肝素鹽水封管，定時向導管內泵入尿激酶。

1.2.3 髂靜脈球囊擴張及支架植入術 214例患者行機械性血栓碎吸后，DSA顯示髂靜脈受壓及狹窄或阻塞，經患者同意后行PTA治療，PTA后常規行髂靜脈支架置入治療。

1.2.4 血管腔內機械性血栓碎吸 于患肢股靜脈穿刺插入8～9F導管鞘，經鞘引入8～9F大腔導引導管并插至血栓處。用60mL注射器抽吸保持負壓連同導管一起抽出體外，沖洗導管后重新插至血栓處，反復抽吸數次，直至全段血管完全開通。

1.2.5 術后處理 術后繼續向動脈導管內持續泵入尿激酶，60U/d，同時給予低分子肝素抗凝治療，同時應用活血化瘀、改善循環、消腫等治療7天，待病情改善后拔除動脈導管，口服華法林，待華法林起效后停用低分子肝素。定期監測凝血指標，控制INR在 2～3之間， 抗凝治療療程大于6個月。

1.3 療效判定標準[1]⑴痊愈：癥狀消失，彩超示深靜脈壁光滑、無血栓；⑵顯效：癥狀明顯緩解，彩超示深靜脈通暢，但壁不光滑，血管內徑>70%；⑶有效：癥狀緩解，肢體略消腫，彩超有血栓殘留，血管內徑<70%；⑷無效：癥狀及深靜脈彩超無改善。

1.4 統計學方法 用SPSS13.0統計軟件進行分析，對治療后1周、2周及4周的有效率進行分析，統計學方法采用t檢驗，可信區間取95%，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

214例患者術后1周總的治療有效率為97.2%，術后2周治療有效率為98.6%，術后4周治療有效率為100%（有效率如表1所示）。平均住院時間為8天。患肢腫脹、疼痛均于介入治療后1～2天開始消退或減輕。置人IVCF包括: Bard IVCF151枚，Braun IVCF63枚,IVCF置人后均未發生癥狀型肺栓塞。214例機械性大腔導管血栓碎吸治療，96例抽吸出血栓約2～4g，118例抽吸出血栓約5～10g，失血量約50～200mL。214例髂靜脈狹窄者有65例行髂靜脈球囊擴張術治療，術后狹窄明顯改善。149例球囊擴張后狹窄改善不明顯者，同期行髂靜脈支架植入術治療。術后造影顯示髂靜脈均通暢。術后留置動脈導管4～7天，3例因患者活動過度致導管被折，尿激酶無法注入，取出后重新進行動脈導管植入術。

3 討論

下肢靜脈的功能正常，依賴于整個下肢靜脈系統的結構和功能正常，包括肌肉泵、通暢的靜脈流出道、單向開放的深靜脈和交通靜脈瓣膜等。髂靜脈血栓形成后的基本病理變化是血液回流障礙，深靜脈淤血高壓，繼而瓣膜關閉不全，深靜脈部血高壓進一步加重，肌肉泵射血指數下降，殘余容積增加，交通靜脈瓣膜遭到破壞，足靴區皮膚營養障礙，最終發生潰瘍[2]，髂靜脈血栓形成再通的可能性甚微，盡管盆腔和腹壁將會出現一些代償性側支循環，但這些側支大多迂回扭曲，而且無靜脈瓣膜，不足以改善深靜脈淤血高壓狀態，在人體直立時更是如此。因此應當在患肢髂靜脈遠端的深靜脈瓣膜功能尚未被破壞之前處理血栓。目前國際通用的抗凝溶栓治療，癥狀緩解慢，病變難以短期消除，不但延長了治療周期，有造成瓣膜損害之虞，而且由于需要二期治療，增加了患者的痛苦及治療費用。有報道其血栓完全溶解率在21%～32%，大多數僅能部分溶解，近期33%～65%的患者癥狀緩解，22%～52%遺留血栓后綜合征。特別是對病情超過10天的下肢靜脈血栓形成患者，靠抗凝溶栓致使下肢深靜脈在通的幾率微乎其微，長期血栓形成反而造成了靜脈瓣膜關閉不全。手術取栓是惟一能在短時問內快速清除血栓的方法。血栓清除后，深靜脈內壓力隨之快速降低，腫脹緩解，滲出的組織液重吸收，間質內纖維沉積減輕，更為重要的是及早手術可以保護瓣膜從而避免血栓演變過程造成的損害。取栓聯合腔內成形治療DVT，不但可以快速清除血栓，恢復正常的血液回流通道，短期內迅速緩解癥狀，有效地預防肺動脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)，而且可以避免肢體過度腫脹帶來的并發癥，如皮膚水泡、靜脈性肢體壞疽等，同時又可以通過術中造影清晰了解病變血管情況，為腔內治療提供依據，從而使病變一期治愈。本法對股青腫患者尤為適用。經隨訪觀察，本方法治療DVT療效肯定，可有效預防PE，早期恢復髂股靜脈血流和保護靜脈瓣膜功能，降低相關并發癥。因此我們認為取栓聯合腔內成形是治療DVT的有效方法，可能是今后治療DVT的方向。

表1 綜合介入治療后1周、2周、4周隨訪結果

大部分下肢深靜脈血栓形成的過程自下而上慢慢蔓延的，髂靜脈血栓一般伴隨著膝下靜脈血栓的形成。由于手術及取栓導管的局限性，不可能對每一支特別是膝下靜脈支內的血栓都能取徹底，因此溶栓成為了彌補手術取栓不足之處的最好選擇。靜脈溶栓一般是經足背淺靜林穿刺注入溶栓劑，但該方法在實際應用中存在不足之處，比如患肢高度腫脹時往往很難找到可供穿刺的淺靜脈，還有自淺靜脈穿刺注入的溶栓劑回流途徑有限，無法溶解非回流途徑靜脈中的血栓，若主要回流途徑受阻，則在近心端深靜脈血栓處較難達到有效的藥物濃度。而動脈保留導營溶栓劑解決了此類患者的靜脈入路問題，同時又增加了溶栓劑回流至近心端血栓處的途徑。髂靜脈壓迫綜合征合并下肢深靜脈血栓形成患者，即便是急性血栓形成，也往往累及髂總靜脈近端，本組資料中有4例血栓蔓延至下腔靜脈內，這時從對側股靜脈插管行逆行接觸性溶栓很困難。即使髂總靜脈未被累及，若捕管過深，既增加了插管難度又容易損傷靜脈瓣膜，而靜脈瓣膜功能是否保護好是決定患者血栓后綜臺征（慢性深靜脈功能不全)發生機率高低的關鍵因素[1-2]。而動脈保留導管溶栓法屬順行性溶栓，可以有數地保護靜脈瓣膜功能，降低后遺癥的發生機率。本組資料結果也表明，包括動脈留置導管溶栓治療在內的綜合介入治療，可使左髂靜脈狹窄合并左下肢深靜脈血栓患者1周的有效率達97.2%。

取栓治療之前常下腔靜脈濾器植入可有效攔截下肢深靜脈血栓脫落，避免肺動脈栓塞[3-4]。本組患者在血栓碎吸之前常規行下腔靜脈濾器植入術治療，未見有肺栓塞發生，也無濾器移位、穿孔等并發癥，證明下腔靜脈濾器植入能有效預防肺動脈栓塞，而且操作簡便易行，并發癥少。

本組患者1周左右的有效率即達97.2%，隨著抗凝的進一步加強，患者在1個月左右的時候有效率即能達到100%。可見，左髂靜脈受壓綜合征合并左下肢深靜脈血栓的患者行下腔靜脈濾器置入、動脈留置導管溶栓、血栓機械性血栓碎吸、髂靜脈球囊擴張、支架置入等綜合介入治療，是安全有效的，值得推廣。

[1]郭金和,滕皋軍,何仕誠,等.下腔靜脈濾器置人后達劑量尿激酶溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J].中華放射學雜志,2002,36(10):908-910.

[2]Negus D.Venous return from the lower limb muscle pumps:normal and disorders function.In Negus D.(editor):Leg Ulcers:A practical approach to management British Library Cataloguing inPublication Data.1991.27.

[3]張紅璇,詹如冰,趙國江,等.肺栓塞診斷及治療分析[J].中華急診醫學雜志,2003,12(9):625-626.

[4]Kolbel T,Alhadad A,Aeosta,et a1.Thrombus embolization into IVC filters during catheter-directed thrombolysis for proximal deep veflous thrombosis[J].Journal of Endovascular Therapy,2008,15(5):605-613.