子宮瘢痕部位妊娠DSA介入18例臨床分析

閆曉景

子宮瘢痕部位妊娠(CSP)是指剖宮產(chǎn)后，再次妊娠，受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小縫隙上[1]。其是異位妊娠的一種,雖然比較少見(jiàn)，但在我國(guó)隨著剖宮產(chǎn)幾率的增加，此病也有上升趨勢(shì)。子宮瘢痕部位妊娠一旦破裂，就會(huì)導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)子宮破裂，休克或危及患者生命。對(duì)于此病的治療我們目前臨床上沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但很多患者在觀察及治療的過(guò)程中都有可能出現(xiàn)大出血，故一般都采取緊急開(kāi)腹，行切除病灶子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)，此方法對(duì)患者以后的生育及生活質(zhì)量都會(huì)有很大的影響，但隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展及新材料、新設(shè)備及新技術(shù)的應(yīng)用，臨床介入治療也得到了很大的發(fā)展，我院對(duì)2009年1月～2012年1月18例子宮瘢痕部位妊娠并進(jìn)行DSA介入治療，取得了良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究資料都為我院2009年1月～2012年1月18例子宮瘢痕部位妊娠并進(jìn)行DSA介入治療的患者，年齡24～41歲不等，平均年齡（30.21±1.25）歲。剖宮產(chǎn)術(shù)后距離此次妊娠1～8年不等，平均年齡（3.83±0.68）年。所有患者的手術(shù)切口都為子宮下段橫切口。停經(jīng)46～96天，平均（56.32±0.89）天。患者在介入前都經(jīng)彩超及實(shí)驗(yàn)室檢查，彩超結(jié)果顯示為子宮瘢痕部位妊娠，孕囊大小為1.98～7.99cm,平均大小為（4.32±1.86）cm，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血清人絨毛膜促性腺激素(H C G)為189.5～28589mIU/mL,平均值為（18469.3±369.28）mIU/mL。18例患者中有8例患者伴有陰道流血，流血天數(shù)為3～24天。18例患者都經(jīng)甲氨蝶呤(MTX)化療效果不明顯。

表1 18例患者治療前后療效比較

1.2 方法 所有患者都在DSA介入下進(jìn)行雙側(cè)宮動(dòng)脈灌注及肱動(dòng)脈栓塞治療，具體方法如下:DSA造影機(jī)為德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)，造影劑選擇Omnipaque，造影導(dǎo)管選擇型號(hào)為5FCⅡ的導(dǎo)管。物品準(zhǔn)備完畢后，對(duì)患者進(jìn)行碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，本組的18例患者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果都為陰性，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉,局麻后應(yīng)用改良后的Seldinger技術(shù)，選擇患者右側(cè)股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘，將5FCⅡ的導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈前干，對(duì)導(dǎo)管插入的動(dòng)脈注入15毫升Omnipaque造影劑，注入速度以4mL/s比較適宜，造影顯示病變部位后，沿著造影導(dǎo)管均勻緩慢的注入生理鹽水+100毫克MTX，注射完畢后用明膠海綿將兩側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，栓塞結(jié)束后緩慢拔導(dǎo)管，拔管后臥床24小時(shí)，同時(shí)進(jìn)行沙袋壓迫止血24小時(shí)。并在DSA介入治療術(shù)后1～2天給予2500～3000mL的輸液量，同時(shí)可根據(jù)情況給予抗生素治療預(yù)防感染，除此之外，應(yīng)給予患者0.01mg/Kg的甲酰四氫葉酸鈣進(jìn)行解讀治療，同時(shí)應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，定期動(dòng)態(tài)的復(fù)查患者的彩超及血HCG，且注意術(shù)后有無(wú)發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.5軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入術(shù)后療效 本組研究資料中的18例患者都順利完成DSA下介入治療，8例陰道流血的患者，DSA介入治療后，陰道流血停止。患者治療后5天與治療前孕囊大小及血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)比較見(jiàn)表1，從表1可以看出，18例患者在DSA介入治療后，孕囊大小明顯減小，血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)也明顯降低?；颊咧委熀蠼?jīng)B超檢查顯示孕囊未見(jiàn)明顯的血流或是無(wú)血液流動(dòng)。

2.2 介入后并發(fā)癥 本組研究資料中，6例患者出現(xiàn)發(fā)熱，平均溫度為（38.3±0.28）℃，對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥處理，術(shù)后5～6天全部緩解。無(wú)其它并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

3.1 子宮瘢痕妊娠的流行病學(xué)及病因 1978年，Larsen and Solomon報(bào)告了首例子宮瘢痕妊娠，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，子宮瘢痕妊娠患者平均發(fā)病年齡（33.4±5.7）歲，其發(fā)生率一般占異位妊娠的6.1%，此病發(fā)病后的癥狀一般都在（7.5±2.5）周出現(xiàn)[2]，目前我們對(duì)子宮瘢痕妊娠的發(fā)病原因尚不明確，但一般與懷孕次數(shù)都無(wú)關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為此病的病因可能是子宮的切口存在微空隙，空隙能允許孕囊種植于其內(nèi)，而產(chǎn)生這些微空隙的原因一般都是刮宮、剖宮產(chǎn)、子宮腺肌癥等，特別是剖宮產(chǎn)，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)過(guò)程中會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜基底層造成損傷，故其對(duì)孕囊滲入和在子宮肌層內(nèi)生長(zhǎng)起到了促進(jìn)的作用。同時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為臀位分娩與子宮切口瘢痕妊娠的發(fā)生有密切關(guān)系[3]，但上述觀點(diǎn)都需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。

3.2 DSA介入治療子宮瘢痕妊娠的優(yōu)點(diǎn) DSA介入治療有很多優(yōu)點(diǎn)，目前被認(rèn)為是惟一可以取代子宮切除治療大出血的技術(shù)[4]。其優(yōu)點(diǎn)在于：⑴不切除子宮的基礎(chǔ)上，還可以有效的控制出血，治療周期也明顯縮短。因?yàn)镈SA介入治療是采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的方法,利用明膠海綿做栓塞劑，即可以迅速阻斷血流，又能加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，同時(shí)明膠海綿12～24天就能被機(jī)體吸收，從而使血管再通，恢復(fù)了子宮的正常供血，故患者一般在術(shù)后1周左右均可出院；⑵孕囊周?chē)乃幬餄舛让黠@提高，降低了化療藥物的副作用。DSA介入治療是通過(guò)子宮動(dòng)脈灌注化療藥物氨甲喋呤(MTX)，這樣就可以使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒藥物，故就能很快的將胚胎殺死，且也可以加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，同時(shí)氨甲喋呤對(duì)胚胎的毒性作用一般在24小時(shí)內(nèi)就可以達(dá)到高峰,作用一般在3～4天后就可以較完全的發(fā)揮出來(lái),胚胎就會(huì)局限性機(jī)化[5]。但患者身體卻處于較低的藥物濃度，從而使化療的副作用降低；⑶減少清宮時(shí)的危險(xiǎn)。在B超監(jiān)視下行清宮術(shù),既能減少術(shù)中出血,還可以降低手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可以防止盲目刮宮造成子宮穿孔或切除。綜上所述:DSA介入治療子宮瘢痕部位妊娠具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、可保留完整子宮、保留以后的生育功能等特點(diǎn)，應(yīng)在臨床廣泛推廣。但由于本次研究存在資料少，隨機(jī)性差等因素，參考價(jià)值有限，但也可為臨床治療子宮瘢痕妊娠提供新的思路。

[1]劉秋蘭.子宮疤痕部位妊娠DSA介入治療3例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009,9（9）：1254.

[2]李開(kāi)明.15例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，211,12（5）：98.

[3]楊東明.子宮疤痕妊娠9例臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志，2011,1(3)：13.

[4]王細(xì)文，周春，張?jiān)?剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè),2004,31(3):156.

[5]趙可文.剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮瘢痕妊娠15例治療分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18（10）：81-82.