兒童胰腺無功能性胰島細胞瘤的診療分析

王曉曄 董亮 崔華雷

無功能性胰島細胞瘤在所有胰腺腫瘤中的發病率為1.0%～2.0%[1-2]，在兒童期發病者極為少見。因其無特異性表現且發病緩慢，故不易早期診斷。我科分別于2009年2月、2011年6月收治無功能性胰島細胞瘤患兒2例，并予手術切除，現將2例患兒的發病原因、臨床表現、實驗室檢查、影像學表現、術前治療、術式選擇和預后等總結如下，希望為小兒胰腺腫瘤的診斷治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1患兒入院于2009年2月12日，男，13歲。主因腹4d伴嘔吐、發熱入院，入院查體全身皮膚黏膜無黃染，心肺陰性，腹平不脹，臍周壓痛，肌緊張陰性。血白細胞升高，中性粒細胞比例78%，腹部B超顯示腹膜后腫瘤、CT提示胰腺體尾部腫瘤，實性為主，考慮囊內出血。例2患兒14歲，男，因陣發性上腹痛1d入院于2011年8月6日，發病當天有腹部外傷史，為鈍器撞擊傷。入院查體生命體征無異常，心肺無陽性體征，神經反射正常。無腹脹，肝脾不大，全腹無腫塊，左上腹壓痛陽性，反跳痛陰性，肌緊張陽性。血常規未見異常，B超提示胰尾部腫物，CT顯示腫瘤位于胰腺尾部，邊界清楚，考慮囊內出血（圖1）。2例患兒血糖、膽色素、胰淀粉酶、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原（CA）199，癌胚抗原（CEA），神經元特異性烯醇化酶（NSE）及其他生化指標正常。胸部正位X線片未見異常。

圖1 CT顯示腫瘤位于胰腺尾部，邊界清楚，考慮囊內出血。

1.2 治療經過 2例患兒均給予禁食、胃腸減壓、止血治療。例1患兒因血常規顯示細菌感染予抗生素靜脈滴注，患兒腹痛緩解，體溫與入院第4天降至正常。綜合評估生化指標、影像學結果考慮為胰尾部腫瘤伴囊內出血。入院第7天于全身麻醉下行腹腔探查、腫瘤切除術。術中見腫瘤位于胰腺體尾部，有完整的包膜，大小約8cm×8cm×8cm，脾臟增大2倍。切開胰腺體部上下緣被膜，沿腫瘤邊緣剝離，結扎小動靜脈及可能切斷的小胰管，發現腫物與下腔靜脈鞘粘連，切除粘連的下腔靜脈鞘，可吸收線縫合靜脈鞘缺損。完全切除包括腫瘤在內的約1/4胰腺組織。找到遠端主胰管，結扎。用胰腺被膜包裹縫合殘端，周圍結締組織加固，防止胰瘺。脾臟顏色正常、無血運障礙。置膠管引流1根于胰腺斷端。術后病理回報為無功能性胰島細胞瘤。參考前例病例影像學特點，例2患兒術前即考慮無功能性胰島細胞瘤可能性大。因腹痛緩解不明顯，予醋酸奧曲肽注射液（善寧）靜脈輸注，先由公式S(m2)=0.035×體重(kg)+0.1得出體表面積，再根據公式25μg×S/1.73m2計算出善寧每小時輸入量，腹痛于入院36h后消失。入院第5天于全身麻醉下行腹腔探查、腫瘤切除術。術中見腫瘤位于胰腺尾部，有完整的包膜，向胰腺外突出生長，大小約6cm×5cm×5cm，胰體部受擠壓向右移位。切開胰腺尾部上下緣被膜，沿腫瘤邊緣剝離，結扎小動靜脈及可能切斷的小胰管，發現脾靜脈橫穿瘤體，無法分離，將其結扎切斷，完全切除包括腫瘤在內的約1/5胰腺組織。用胰腺被膜包裹縫合殘端，周圍結締組織加固，防止胰瘺。脾臟顏色正常、無血運障礙。置膠管引流1根于胰腺斷端。2例患兒術后檢測各項生命體征及血糖、生化指標，手術當天血糖峰值為252～306mg/dL，均于術后第3天降至正常。術后48h內排氣，開始進食，復查血常規、CRP無異常，7d后拆線，無胰瘺發生，復查血糖、血胰淀粉酶等生化指標無異常，出院。院外每2周復查B超及腫瘤標記物（包括嗜鉻顆粒素A、NSE）。

圖2 病理診斷：（胰尾部）考慮無功能性胰島細胞瘤惡性傾向伴出血、血腫、機化，壞死。

2 結果

例1患兒無明顯誘因起病，例2患兒有明確的腹部鈍性撞擊傷，2例患兒術前影像學檢查、術中所見均提示腫瘤囊內出血，可見瘤體因任何原因突然增大，刺激被膜引起疼痛是其引起臨床癥狀的原因之一。腫瘤侵犯胰腺體尾部，所以選擇切除包括瘤體在內的胰腺組織。2例患兒病理結果均為無功能性胰島細胞瘤，例2有惡性傾向（圖2）。2例男性患兒治療順利，術后無胰瘺發生，各項生物化學指標在正常范圍內，無繼發內分泌系統疾病出現。出院后每隔2周復診。例1患兒復查2年，例2患兒復查，3個月均未見原位腫瘤復發。胰腺、脾臟、肝臟功能正常，可進行正常生活、學習。

3 討論

胰島細胞瘤（ICT）可分為功能性胰島細胞瘤和無功能性胰島細胞瘤兩類。無功能性胰島細胞瘤是指具有胰島細胞組織學特征而無特異性內分泌激素過多所導致臨床綜合征的腫瘤，發病率占1/20萬，占胰島細胞瘤的15.0%～41.0%。其中44.0%～67.0%為惡性[3-4]，因此一經發現應早期手術[5]。無功能性胰島細胞瘤發病緩慢，病程較長[6]，無特異性臨床表現，故不宜早期診斷，常出現無痛性或痛性漸大的腹部腫塊，活動度小而觸痛不明顯。無功能性胰島細胞瘤的發病機制未明，主要是向胰外突出生長與胰腺組織界限分明，故可能起源于胰腺被膜下或被膜的孤立胰島細胞。50.0%～75.0%的無功能性胰島細胞瘤能分泌胰多肽，還有些分泌胃泌素、血管活性肽和胰高血糖素等激素，但由于分泌量過少或無活性的激素前體，或激素能合成但無法釋放入血，所以不具有生物學效應。無功能性胰島細胞瘤一經發現，手術治療是其首選治療方法[7]。具體手術方式需根據腫瘤所在位置，良、惡性，以及手術中的情況綜合判定。根據腫瘤的部位、大小和病理分型等決定手術方式。對局限性腫瘤，位于胰頭或鉤突部一般性胰十二指腸切除術，或保留十二指腸的胰頭切除術，對胰體尾部的腫瘤行遠端胰腺切除術[8]。我們治療的2例患兒生物學特性和術中所見均符合無功能性胰島細胞瘤。胰島細胞瘤在胰腺腫瘤中發病率低，無功能性胰島細胞瘤無生物學特異性，術前很難診斷，迄今尚未發現特異性無功能性胰島細胞瘤的腫瘤標記物，研究主要集中于包括嗜鉻顆粒素A、NSE[7]。我科治療的2例患兒術前生化學檢查未發現內分泌異常，因此考慮為無功能性胰島細胞瘤，影像學未提示腫瘤侵犯其他組織、AFP、CA199，CEA，NSE陰性。結合發病位置，術式選擇為胰體尾切除。例1患兒瘤體緊靠主胰管，包膜完整，與門靜脈無粘連，結扎遠端主胰管后將包括腫瘤在內的遠端胰體及胰尾完全切除。例2患兒瘤體起源于胰尾部，向包膜外突出性生長，血運豐富，但不涉及主胰管及門靜脈，邊界清楚，將其連同胰尾一并切除。術后監測血胰淀粉酶、血鈣、血糖、各項生化指標及生命體征。血糖及血胰淀粉酶均有小幅升高，與術中騷擾胰腺，切斷小胰管，破壞胰島細胞有關。血糖超過234mg/dl，應予胰島素靜脈輸入，血胰淀粉酶升高對癥予善寧靜脈輸注后可降至正常，2例患兒在3d內所有生化指標達到正常水平。排氣后拔除胃管，漸進飲食，無胰瘺發生。病理雖未提示惡性，但胰腺內分泌腫瘤的病理表現與其他組織來源的腫瘤不同，從細胞學形態不能區分腫瘤的良惡性[9]，故有學者針對無功能性胰島細胞瘤提出以下惡性診斷依據[10]，⑴術中發現明顯的轉移或局部侵犯者；⑵鏡下發現胰周組織侵犯或淋巴管轉移者；⑶鏡下腫瘤內神經、血管及腫瘤包膜受侵犯，因此術后密切隨診。

無功能性胰島細胞瘤多發于40～50歲女性，文獻報道男女比例為1:1.6～1:4.7[11]。而我科收治的2例均為13～14歲男性，發病原因與不同原因的腫瘤內出血有關，實屬罕見。因腫瘤突然增大后刺激被膜引起疼痛就診，術前積極準確的影像學及生化學檢查有利于診斷，根據發病部位選擇術式，治療效果滿意。引起癥狀的原因有一定的偶然性。因此這2例患兒的出現提醒兒外科醫生，兒童胰腺腫瘤存在一定發病率，及早手術可減少惡性腫瘤的發生、提高生存率。

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