微造瘺經皮腎鈥激光碎石治療復雜性腎結石70例報道

張勇 李促進 曹義國 單嫦虹

泌尿系結石是當今社會較為常見的泌尿系統疾病。復雜性腎結石是指結石的大小、形狀、位置、結石的成分以及腎功能狀況等多方面因素都較為復雜的一種泌尿系結石[1]，在治療上通過體外沖擊波、手術取石等方法，但達不到預期的效果。微造瘺經皮腎氣壓彈道碎石是目前臨床上治療腎結石的主要手段，但在治療復雜性腎結石中的療效并不理想，而鈥激光是當今治療復雜性腎結石的新突破，安全性強、治療成功率高[2]。我院在2010年1月～2011年6月，我院對136例復雜性結石患者通過微造瘺經皮腎氣壓彈道碎石術與鈥激光碎石術兩種方法治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組復雜性結石患者136例，患者均于治療前經B超、尿路平片、靜脈尿路造影、實驗室尿液檢查、雙腎CT等輔助檢查確診為復雜性腎結石。其中男86例，女50例，年齡15～71歲，中位年齡48.5歲；單側腎結石115例（左腎結石64例，右腎51例），雙側腎結石21例；重度腎積水4例，中度47例，輕度60例；結石體積為1.7cm×2.1cm～3.0cm×4.3cm；5例合并泌尿系感染，43例經過體外沖擊波碎石治療失敗。臨床癥狀多以腰背部隱痛、鈍痛為主，部分患者伴有血尿，少數患者有發熱癥狀。其中，治療組患者共70例，對照組患者共66例，兩組患者在年齡、性別、病情狀況、身體狀況等方面無統計學意義，具有可比性，詳情見表1。

1.2 治療方法 治療組采用的鈥激光為武漢海諾生產的60W單脈沖鈥激光碎石機，激光光纖為400μm，碎石能量為1.0～2.0J，脈沖數為20Hz，碎石的最大直徑為0.8cm。5例合并感染患者在控制感染后進行手術治療。手術采用硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。患者取截石位，常規消毒后，經輸尿管鏡置入患側輸尿管導管5F達患者腎盂處，用于人工腎積水。改俯臥位，腎區腹部下墊高，將腰部保持在一條直線上。使用X線C型定位引導，從預先置入的輸尿管導管內注入稀釋的泛影葡胺，了解患腎大小、積水程度及結石位置。選擇易于取出結石的腎盞作穿刺通道，穿刺點一般選擇在11肋間或12肋下、肩胛下角線至腋后線范圍。穿刺后見有尿液流出，置入斑馬導絲于集合系統。退出穿刺針，用筋膜擴張器逐級從8F擴張至16F，留置Peel-away工作鞘，建立經皮腎取石通道[3]。沿工作鞘置入12F經皮腎鏡，找到結石后，隨機選擇鈥激光碎石或氣壓彈道碎石，結石碎片利用灌注沖洗退鏡時的逆向水流予以沖出，較大結石采用取石鉗取出[4]。術中見2例腎盞頸狹窄者則行鈥激光碎石及腎盞頸切開術。術后常規置入6F雙J管于輸尿管內作內支架引流，造瘺口留置16F腎造瘺管。術后3～5d復查腹部平片，如無結石殘留或殘留結石直徑小于0.5cm，即可拔除腎造瘺管；殘留結石較大（＞1.0cm）或殘石數量較多，則間隔5～7d行二期碎石取石。一般術后2～4周拔除雙J管。

表1 兩組患者一般資料對比

1.3 統計學方法 相關數據采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術中統計治療組的手術時間為（51.6±2.9）min，對照組的手術時間為（65.4±5.1）min；治療組術中出血量（60.1±3.5）mL，對照組術中出血量(93.4±2.5)mL；治療組70例患者中52例患者一期成功取石，10例經二期成功取石，鈥激光碎石技術結石總清除率88.57%；對照組66例患者中42例患者一期取石即成功，8例經二期成功取石，氣壓彈道碎石技術結石總清除率為75.76%。治療組術后住院時間為5～12d，平均住院時間為7d；對照組術后住院時間為8d～15d，平均住院時間為12d。兩組患者術中均無一例出現大出血，治療組術后無嚴重并發癥，無死亡，5例并發感染，經過藥物治療后5～10d均治愈，無一例并發敗血癥、感染性休克；對照組術后無嚴重并發癥，8例患者術后并發感染，5例術后并發出血，經治療后均痊愈。詳情見表2。

表2 兩組治療效果分析

3 討論

復雜性腎結石若采用體外沖擊波進行治療，往往在碎石過程中發生結石梗阻，或因結石形狀復雜而造成碎石效果不佳。傳統的開放性手術又有出血量大、腎損傷性大和術后并發癥多等缺點，手術風險極大。近年來，隨著微創技術的成熟與不斷發展，微造瘺經皮腎碎石手術逐漸取代了傳統的開放性手術治療，而且優于傳統的經皮碎石術的是微造瘺經皮腎碎石將穿刺針的通道由26～34F縮小至16～18F[5-6]，減少了手術的出血量、術后感染幾率以及對腎組織的損害，進一步提高了手術碎石的成功率，減少手術后的并發癥，減輕了患者的經濟負擔以及痛苦。

鈥激光是一種脈沖式激光，以光纖作為介質進行傳導，通過汽化后的能量將結石擊碎。鈥激光的功率可達到六千瓦，可在極短時間內將結石切割，且在碎石中的效率高，加之低于0.5mm的穿透度，對人體軟組織的穿透力低，可以保護腎臟組織在手術中損傷，鈥激光在治療中具有較高的安全性；另外，鈥激光在手術中產生的熱效應還具有抗菌作用，有利于各種合并感染的治療[7]。氣壓彈道碎石利用壓縮機產生的壓縮空氣的能量驅動碎石手柄內碎石機脈沖式撞擊結石將結石粉碎。但擊碎的結石碎塊大，易發生結石移位，處理質地堅硬且光滑的結石或多個結石時，碎石時間長且效果差，同時沒有切割和止血效應。且擊碎后的結石直徑較大，手術過程中結石容易發生移位等，延長手術時間，結石不容易排凈，給手術帶來很多不便，甚至導致患者改變手術方式[8]。

本研究結果顯示，99例（72.8%）一次取石成功，25例（18.4%）二次取石成功，總碎石成功率為91.2%。術后復查，經一次取石后99例無結石殘余，剩余37例中12例B超檢查仍有殘余小結石，考慮結石較小因此配合體外沖擊波再次碎石完成治療過程。25例結石較多者行二期碎石。鈥激光碎石術過程中需不斷灌注大量的生理鹽水，加大腎內的壓力，腎內的細菌、代謝產物或膿液極易通過開放性的血管創面進入血液，因此在術中應密切觀察患者的生命體征。術后5例患者并發感染，經過抗生素治療后治愈。136例患者的平均住院時間為7d，鈥激光可以行經皮腎通道及腎盂黏膜止血和增加沖洗液流量，提高視野清晰度減少操作困難，減少術中出血量，降低手術風險，縮短術后住院時間[9]。

結合本組研究結果，總結行微造瘺經皮腎鈥激光碎石術治療復雜性腎結石應注意以下幾點：（1）術前行CT檢查很有必要，通過CT可以清楚的觀察到腎實質的厚度，進而選擇最佳的穿刺部位、穿刺深度和手術需要建立幾個通道，最大限度地減少其他組織的損傷情況。（2）術前控制泌尿系感染，復雜性腎結石多感染，術前若沒能控制住感染情況，術中很可能繼發菌血癥、全身炎癥綜合反應，引發休克，直接威脅患者的生命安全，因此術前一般使用抗生素，術中若患者出現高熱、寒戰等現象，應及時使用地塞米松10mg、呋塞米10mg靜脈滴注[10]，并及時終止手術以保證患者的安全，待病情平穩后再行二期或三期手術。(3)選擇最佳的穿刺位置以及穿刺通道，穿刺點一般選擇在第9、10、11之間，一般為11肋或12肋下、肩胛下角線至腋后線范圍穿刺最為多見，此處穿刺可進入腎中盞，增加手術操作空間。穿刺通道盡量應用單個通道取石，若有腎集合系統內結石時可進行多通道取石。(4)術中的手術時間應盡量控制在180min內，不可盲目地追求排盡碎石，而一味地增加手術時間，復雜性結石大多需要多次手術方可將結石取盡。（5)鈥激光具有很好的止血作用，在切除組織時刀口上的損傷比10μm少得多， 在切割同時對直徑＞1.0mm的小血管出血也能迅速進行凝固止血，保持手術視野的清晰度，減少術中患者的出血量。對于術中出血明顯者，應立即暫停手術，予Peel-away鞘壓迫5～10min，同時應用止血藥物，待出血好轉后，再行手術。但若術中出血不止，則應立即停止手術，進行止血和輸血搶救，待其出血停止并修養一段時間后進行二期手術。本研究中未見大出血現象的發生。

綜上所述，微造瘺經皮腎鈥激光碎石治療復雜性結石，手術安全性高、創傷小、恢復快、療效好，值得臨床推廣應用。

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