重比重羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在老年人闌尾切除術中的應用

趙艷平 彭俊旭 葉福才

闌尾炎手術是基層醫(yī)院最為常見的手術。隨著老齡化社會的到來，老年闌尾手術患者日益增多。闌尾炎手術雖是小手術，手術時間也較短，但對麻醉要求高，尤其是老年患者。因此，本研究選擇重比重羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）應用于老年患者行闌尾切除術，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月～2012年6月廣東省東莞市石碣醫(yī)院行闌尾切除術的老年患者60例（男48例，女12例），年齡60～76歲，平均67.2歲，體重42～63kg，ASA分級為（E）1～2級；其中單純性闌尾炎13例，慢性闌尾炎經常發(fā)作9例，化膿性闌尾炎35例，壞疽及闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎3例。隨機分為觀察組和對照組，各30例。所有患者均無明顯脊椎畸形、嚴重心臟病、精神疾病及麻醉藥物過敏史，出凝血時間均在正常范圍內。兩組術前臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 觀察組 采取L2～3間隙穿刺的重比重羅哌卡因單側腰-硬聯(lián)合麻醉：老年患者入手術室后常規(guī)心電監(jiān)測，并開放靜脈通道、低流量吸氧、保暖。麻醉前5min先給予長托寧0.5mg靜脈注射，輸入平衡液4～5mL/kg。麻醉時，讓患者右側臥位，手術床調節(jié)至頭低5°位置，以兩側髂嵴的最高點作連線，與脊柱相交處為標志指導定位，于常規(guī)消毒后，選取L2～3間隙進行硬膜外腔穿刺[2]。行硬膜外穿刺成功后，經硬膜外穿刺針導入25G腰穿針，有突破感且見腦脊液流出后，向頭側注入羅哌卡因重比重液2mL（0.75羅哌卡因1～1.2mL，加10%葡萄糖0.6mL，回抽腦脊液至2mL[3]），注藥速度為1mL/5s，注藥后拔除腰穿針，向頭端置入硬膜外導管4～5cm并固定好備用，保持右側臥位15min，每5min測麻醉平面，根據平面高度適度調節(jié)手術床角度，將麻醉平面控制達T6～T8水平。待平面固定后放平手術床，幫助患者平臥。若血壓下降超過30%，在快速（40～60滴/min）輸入6%羥乙基淀粉氯化鈉注射液擴容同時可給予10～20mg麻黃素靜注；若心率＜50次/min，可暫停手術操作數(shù)分鐘，靜注阿托品0.5mg對癥處理；若出現(xiàn)惡心、嘔吐、牽拉痛等不適時，予小劑量靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物強化麻醉，必要時予止吐藥或酌情于硬膜外追加局麻藥。

1.2.2 對照組 按照觀察組的方法定位、消毒后，選取T11～12間隙行硬膜外穿刺成功后向頭側置管3cm，予2%利多卡因3mL，觀察5min試驗平面確定無全脊麻，每隔5min根據平面分次追加3%鹽酸氯普魯卡因3～5mL，共8～12mL。調節(jié)麻醉平面達T10或以上可開始手術。術中出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐、牽拉反應等不適，處理方法基本同觀察組。

1.3 觀察指標 患者感覺阻滯起效時間，最高感覺阻滯平面，術中出現(xiàn)牽拉反應，術者對肌肉松弛的滿意度，脊椎韌帶鈣化致椎管內穿刺困難情況，麻醉過程血壓和心率波動及血氧飽和度情況。

1.4 療效評價標準 (1)顯效：患者于椎管內麻醉用藥后完全沒有牽拉反應，肌肉松弛度好，順利完成手術；(2)有效：患者用藥后出現(xiàn)輕微不良反應，伴有輕微牽拉反射，但基本能配合完成手術；(3)無效：患者用藥后有明顯的牽拉痛，需要使用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物強化麻醉才能完成手術。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量單位采用均數(shù)±標準差（±s）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組在各項指標比較（見表1）。

2.2 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果比較（見表2）。

表1 兩組在各個指標的比較

表2 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果比較[n(%)]

2.3 兩組不良反應比較（見表3）。

表3 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)的硬膜外麻醉應用于老年患者，容易出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐，牽拉痛等不適，尤其是當血壓明顯下降（往往需要擴容、升壓等對癥處理）時，牽拉痛沒有隨之消除（即牽拉闌尾時，仍有明顯的內臟牽拉反應及胸骨后疼痛感）。這給患者造成很大的傷害和痛苦，若術中輔以靜脈麻醉藥，容易引起呼吸抑制等不良反應，以上因素均增加圍術期麻醉風險。

重比重羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉可以增加患側感覺阻滯的平面及運動阻滯的程度[3]，鎮(zhèn)痛良好，肌松完全，牽拉反應輕，靜脈輔助用藥少，可以降低呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率。具有起效迅速、局麻藥用量小，能酌情追加局麻藥等特點。可以安全有效地應用于老年患者行闌尾切除術。同時因為選擇的穿刺部位一般在L2～3或L3～4間隙，椎間隙較寬，因脊椎韌帶鈣化致椎管內穿刺困難的較中位硬膜外穿刺的少，為老年患者的急診闌尾手術創(chuàng)造了有利條件。

[1]張霞，朱躍坤.腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術中的應用[J].當代醫(yī)學，2010，16（10）：180-182.

[2]王響林，胡偉良，原桂華.腰一硬聯(lián)合麻醉不同穿刺間隙在剖宮產術中的麻醉效果比較[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25（4）：591-593.

[3]張研，胡允梅，田榮，等.葡萄糖對羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2008，25（6）：192-194.