LCVP對凝血功能和血小板計數影響的觀察

梁根強 芮海濤

近年來，有關控制性低中心靜脈壓(LCVP)技術在肝臟手術中的應用臨床報道較多，肝葉切除術出血量較多，采用控制性低中心靜脈壓的技術有助于減少手術的出血量，但是其具體的機制尚無明確的研究[1]，尤其是對凝血功能以及血小板計數的變化較少研究，特此選擇我院普外科2010年3月～2012年1月收治的30例行肝葉切除術的患者，研究使用控制性低中心靜脈壓對凝血功能以及血小板計數的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院普外科2010年3月～2012年1月收治的30例行肝葉切除術的患者，男17例，女13例，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，體重45～80kg，年齡28～76歲，平均年齡（55±11）歲。按照隨機對照原則分為控制性低中心靜脈壓組（L組）以及正常中心靜脈壓組（C組）。每組15例。兩組患者從性別、年齡、體重等方面對比（如表1），差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者一般資料對比

1.2 方法 麻醉前30min肌內注射魯米那100mg和阿托品0.5mg，入室后局部麻醉下行右頸內靜脈和左橈動脈穿刺置管，檢測中心靜脈壓（CVP）、心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼4μg/kg和順阿曲庫銨0.2mg/kg。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚4～6mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.05～2μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射阿曲銨6.25～12.5mg[2]。

C組：入室后按1.5∶1靜脈輸注乳酸鈉林格氏液和萬汶，先輸晶體液然后輸膠體液，速率10～15mL·kg-1·h-1。

L組：入室后靜脈輸注乳酸鈉林格氏液10mL·kg-1·h-1，開腹后靜脈輸注硝酸甘油0.02～0.2μg·kg-1·min-1和適當加大異氟醚吸入濃度使CVP在肝實質開始離斷前降低至2～4cm H2O(1cmH2O=0.098kPa)，并維持到肝實質完全離斷，肝實質完全離斷后停用硝酸甘油和適當減少吸入麻醉濃度，快速靜脈輸注乳酸鈉林格氏液及萬液，使CVP＞6cmH2O。兩組術中維持MAP＞70mmHg，必要時加快輸液并適當輸入新鮮冰凍血漿或濃縮紅細胞懸液，維持Hb＞80g/L。

1.3 觀察指標 將手術過程分為3個時期：開腹后降CVP前（T1）、肝實質完全離斷后升高CVP前（T2）以及恢復CVP后（T3）。觀察兩組肝葉切除術中凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB），以及血小板計數（PLT）變化的比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0進行數據統計，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在手術前的凝血功能指標以及血小板計數比較差異無統計學意義（P＞0.05）；L組的凝血功能中的TT、PT以APTT與PLT在4個時期中比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；而C組中手術期間較手術前的血小板減少，而TT、PT以及APTT均較術前延長；手術期間L組與C組比較，L組的PLT較C組的明顯升高，而TT、PT以及APTT均較C組明顯減低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

肝臟是人體器官中主要合成凝血因子的重要器官，一旦肝臟受到損傷，患者的凝血功能就受到不同程度的影響[3]。而且一般手術前的患者凝血功能存在一定異常[1]。國外研究[4-5]發現，凝血功能在肝臟手術中尤其是肝臟移植手術中凝血功能是逐漸降低，在手術中換肝期間時的凝血功能以及血小板最低，最終造成患者的低凝血狀態。本實驗研究中術前兩組患者的凝血功能值基本一致，術前血小板的量也較為一致。MAP的水平對肝臟移植手術及肝葉切除術的凝血以及血小板計數有一定影響，采用控制性低CVP控制的患者的血小板計數在手術中變化較正常組小，而且其凝血功能的TT以及APTT的延長時間也較低，正常CVP組（C組）的凝血功能以及血小板計數較控制性低CVP組（L組）的變化小。這都充分證明了控制性低CVP的臨床意義。

表2 兩組患者手術4個時期中的凝血功能以及血小板計數的變化比較

綜上所述，控制性低CVP方法應用于肝臟手術，有利于減少術中出血量，保持患者凝血機制穩定，降低手術風險，促進患者的術后恢復，有一定的臨床應用價值。

[1]王旭東，李艷萍，賴仁純，等.控制性低中心靜脈壓技術用于肝切除手術的應用研究[J].中山大學學報：醫學科學報，2004，25（2）：180-183.

[2]賴曉紅，劉洪珍，楊承祥，等.低中心靜脈壓對肝切除術中出血量的影響[J].廣東醫學，2008，29（6）：1020-1024.

[3]胡衍輝，薛廣燕，周志東，等.控制性低中心靜脈壓用于原位肝移植術的臨床研究[J].中國臨床醫學，2008，15(5)：677-678.

[4]Himmelreich G,Hundt K,Neuhaus P,et a1.Decreased platelel ague-gation after reperfusion in ortbotopic liver transplantation[J].Transplantation,1992,53（3）：582-586.

[5]Harding SA,Mallett SV,Peachey TD,et a1.Use of heparinase modffied hrombelastography in liver transplantation[J].Br J Anaesth,1997,78（2）：175-179.