我院2009年至2011年病原菌分布及耐藥狀況

孫迎軍

(濮陽市油田總醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 濮陽 457001)

目前，細(xì)菌耐藥是臨床醫(yī)生治療感染最棘手的問題，特別是近年來多重耐藥菌株的不斷增多，使臨床療效面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為減緩耐藥菌株的產(chǎn)生和發(fā)展，臨床醫(yī)生使用抗菌藥物前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)。為使我院臨床醫(yī)生了解病原菌分布及耐藥狀況，現(xiàn)將2009～2011 三年分離到的病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2009年1月至2011年12月我院門診及住院患者各類標(biāo)本中初次分離的菌株，標(biāo)本以呼吸道標(biāo)本為主，包括痰，氣管置管，其它還有血液、尿液、傷口分泌物、引流液等，所有標(biāo)本均嚴(yán)格按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[1]要求留取。

1.2 試驗(yàn)材料 抗菌藥物紙片：青霉素(P)、苯唑西林(OX)、頭孢唑林(CZ)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟/克拉維酸(CTX/CA)、頭孢他啶/克拉維酸(CAZ/CA)、頭孢西丁(FOX)、頭孢吡肟(FEP)、氨曲南(ATM)、環(huán)丙沙星(CIP)、左氧氟沙星(LVF)、復(fù)方新諾明(SXT)、紅霉素(E)、萬古霉素(VA)、利福平(RA)、四環(huán)素(TE)、慶大霉素(GM)、阿米卡星(AN)、美滿霉素(MNO)為北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司產(chǎn)品。MH 瓊脂、頭孢哌酮/舒巴坦(CPS)、亞胺培南(IPM)、利奈唑胺(LIZ)為Oxoid 公司產(chǎn)品。

1.3 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 采用法國生物梅里埃公司VITEK-2全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定。藥敏試驗(yàn)采用K-B 法，除頭孢哌酮-舒巴坦參照頭孢哌酮的判斷標(biāo)準(zhǔn)外，其余藥物根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2009年版文件[2]判斷結(jié)果。

1.4 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.5 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測(cè)根據(jù)文獻(xiàn)[2]規(guī)定，用頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸均勻貼在涂有被檢細(xì)菌的MH 瓊脂平板上，35℃24h 培養(yǎng)，如果頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸2 對(duì)紙片中任意1 對(duì)紙片的直徑相差≥5mm 就可確認(rèn)產(chǎn)ESBLs。

1.6 耐甲氧西林葡萄球菌判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)[2]規(guī)定，頭孢西丁為檢測(cè)苯唑西林耐藥性的替代品，依據(jù)其敏感性報(bào)告為苯唑西林敏感或耐藥。頭孢西丁≤21mm的金黃色葡萄球菌為MRSA，頭孢西丁≤24mm的凝固酶陰性葡萄球菌為MRCNS。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的流行分布 臨床分離的細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，三年期間分別為62.5%(651/1042)、74.7% (1513/2026)、71.6% (1654/2309)，平均為71.0%。腸桿菌科以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主。占前四位的分別是大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。

2.2 不同標(biāo)本中的主要病原菌 痰以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主；尿以大腸埃希菌為主；前列腺液以溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主；膿液以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌為主；血液以大腸埃希菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主。

2.3 主要病原菌耐藥率 見表1、表2。

2.4 產(chǎn)ESBLs 菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌2009年至2011年分別是63.6%、50.8%、68.2%；53.1%、48.2%、60.3%。

表1 2009年至2011年主要革蘭陰性菌耐藥率(%)

表2 2009年至2011年葡萄球菌耐藥率(%)

3 討論

三年期間產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌有逐年增加的趨勢(shì)，2011年分別達(dá)到68.2%、60.3%，高于劉曉莉等的報(bào)道[3]。產(chǎn)ESBLs 菌株不僅對(duì)青霉素類、頭孢菌素類耐藥，而且對(duì)氟喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類存在嚴(yán)重的交叉耐藥。產(chǎn)ESBLs 菌株可以通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式在同種或異種細(xì)菌間傳播耐藥基因，從而造成醫(yī)院嚴(yán)重的交叉耐藥[4]。大腸埃希菌對(duì)頭孢類藥物及氨曲南的耐藥率已有不同幅度的增長(zhǎng)，但對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星敏感率>90%。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星、阿米卡星的敏感率較高。大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率高于肺炎克雷伯菌，可能是因?yàn)樵撍幨俏以好谀蛳蹈腥緯r(shí)的首選藥物，使用頻率較高，而尿標(biāo)本分離到的大腸埃希菌在我院占有很高比例。

非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主 亞胺培南是臨床針對(duì)危重病人的首選藥物，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別接近30%和70%。銅綠假單胞菌對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率在41.6%～61.1%之間，高于陳建安等的報(bào)道[5]。對(duì)阿米卡星的敏感率雖然大于70%，但由于該菌感染多由呼吸道引起，而阿米卡星在肺組織的藥物濃度較低，從而限制了其在治療中的應(yīng)用。對(duì)于嚴(yán)重的銅綠假單胞菌感染，采用單一抗菌藥物常致臨床治療失敗，應(yīng)考慮增加體外對(duì)銅綠假單胞菌有活性的第二種藥物[2]，如阿米卡星聯(lián)合一種有效的β-內(nèi)酰胺類藥物。我們?cè)趲桌∪颂抵卸啻闻囵B(yǎng)出黏液型銅綠假單胞菌，菌落牢固粘附在培養(yǎng)基上，不易刮取，藥敏結(jié)果顯示對(duì)多種抗菌藥物敏感，可臨床療效差，可能因該菌易在體內(nèi)形成生物被膜，由于生物被膜的覆蓋，抗菌藥物無法滲透到深部形成有效的殺菌濃度。實(shí)驗(yàn)室只能檢測(cè)生物膜外游離細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，并不能反映其被生物被膜包裹內(nèi)菌體對(duì)抗菌藥物的敏感性。有資料表明，在生物被膜開始形成的72h 內(nèi)由于其被膜未形成穩(wěn)定狀體，對(duì)各種抗菌藥物相對(duì)比較敏感，采用多藥聯(lián)合治療的效果相對(duì)較好，而以后的治療效果就很差[6]，所以實(shí)驗(yàn)室在分離到黏液型銅綠假單胞菌時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)生。除美滿霉素外 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床多種抗菌藥物均有不同程度的耐藥。對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率>70%，值得關(guān)注的是鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率已從三年前的15.0%增長(zhǎng)到31.4%。2011年7月到9月期間，在外科ICU 同一病人的氣管分泌物中先后培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，另外有7例患者的氣管分泌物均檢出多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，且耐藥模式相同，提示該病區(qū)院內(nèi)感染令人擔(dān)憂。鮑曼不動(dòng)桿菌具備從其他病原菌獲得耐藥基因最終形成多重耐藥的能力，由于其在環(huán)境中尤其是醫(yī)療設(shè)備表面頑強(qiáng)的生存能力，使得鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)醫(yī)院感染的威脅日益嚴(yán)重[7]。鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，外科ICU 收治的病人均是各科轉(zhuǎn)來的危重病人，大多在原科室使用過多種抗菌藥物，還有可能接受過侵襲性治療，而自身免疫力低下，極易感染該菌。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)具有多重耐藥菌株患者的隔離，以阻止耐藥性細(xì)菌的擴(kuò)散。

革蘭陽性菌感染以金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主。近年來由于β-內(nèi)酰胺類藥物在臨床上的廣泛使用，MRSA 有逐年增加的趨勢(shì)。三年期間MRSA和MRCNS 分離率分別為44.2%、45.7%、51.1%；66.5%、80.3%、71.3%，MRCNS 在2010年的檢出率最高，未檢出耐萬古霉素的葡萄球菌。金黃色葡萄球菌對(duì)利福平的耐藥率在30%到40%之間，高于董春雷[8]的的報(bào)道，凝固酶陰性的葡萄球菌對(duì)利福平耐藥率較低。葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率從11.6%～15.0%增長(zhǎng)到43.6%～44.1%，應(yīng)引起臨床的高度重視。

[1]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第3 版.南京：東南大學(xué)出版社，2006:736-753.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].M100-S19，CLSI,2009.

[3]劉曉莉，黃云昆，單 斌，等.2010年昆明地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011，29(2):113-116.

[4]寧永忠，王 輝，孫宏莉，等.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的超廣譜β-內(nèi)酰胺和質(zhì)粒AmpC型β-內(nèi)酰胺酶分子流行病學(xué)研究[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2006,26(10):944-949.

[5]陳建安，周 靜，張麗華，等.2006～2010年銅綠假單胞菌分布及耐藥性分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011,29(5)：539-540.

[6]朱 濤.黏液型銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011,10(26):698-700.

[7]Peleg AY,Seifert H,Paterson DL.Acinetobacter baumannii:emergence of a successful pathogen [J].Clin Microbiol Rev,2008,21:538-582

[8]董春雷,朱長(zhǎng)太.醫(yī)院分離病原菌分布及藥物敏感性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011，10(26)：658-661.