推行藥品零加價政策遇到的問題及其對策

彭山縣財政局 秦大凌

“看病貴”的問題一直困擾著中國老百姓，隨著社會的不斷進步與推行國家基本藥物制度的過程中，藥品零加價政策是國家基本藥物制度的核心之一。國家推行藥品零加價政策，同時科學監督藥品采購，減少中間流通環節，讓醫院藥品的零售價與零售藥店接近甚至更加便宜，這是一項惠民、利民的大好事。

一、推行藥品零加價政策取得的成效

（一）從根本上降低了藥品價格

從本次研究的調查結果中也可以看出，藥品零加價政策實施后,衛生服務機構的次均門急診費用和次均門急診藥費與實施前相比均有明顯下降,平均處方費用降幅達30%左右，這說明藥品零加價政策的實施已經取得了顯著的成效，切實有效地降低了居民在衛生服務機構就診的醫藥費用，減輕了看病就醫給居民造成的沉重的經濟負擔。

（二）居民對政策的滿意度評價逐漸提高

隨著市場意識的深化,顧客越來越重視商品和服務的購買與消費過程中是否能夠帶來心理上的滿足,換句話說,滿意與否成為了顧客購買商品和服務的重要標準。藥品零加價政策最直接的受惠者是廣大的居民,在降低其就診費用的同時,居民對衛生服務機構藥品價格和種類的滿意度與往年相比均有所提高。這說明隨著時間推移,政策開展之初出現的問題得以解決,政策效果逐漸體現出來,政策的實施逐漸被廣大的居民認可?？梢娬叩膶嵤┰跐M足居民對價格的需求的同時,兼顧了對服務購買的心理滿足。

二、實施零加價政策中遇到的問題

在實施零加價政策過程中取得顯著的同時，也要看到實行零差率銷售過程中存在以下問題。

（一）資金缺口的測算成難點

藥品實行進價銷售，為彌補實行進價銷售而減少的的收入，保障醫療機構的正常運轉，財政將對經常性收入和經常性支出的缺口部分進行補償。但是如何準確的核實經常性收入支出的差額以及如何執行等成為具體問題。按照衛生部“醫院管理年”活動的要求，各省市提出的藥品收入占總收入的上限比例是45%，因此，藥品收入在醫藥的總收入占較大比例。但是，藥品的使用必須有醫師、藥師等人員和存儲、配置等設備的投入，在取消15%的加成后，這些人力等成本的投入并不會隨著15%的取消而減少，這必然會影響醫院實際收益，但影響多少如何核算？財政補助多少才能維護醫院的正常運轉？

政府的錢歸根到底是老百姓的錢，納稅人的錢。實際上醫院通過這財政補助的方式也就將加價部分的負擔隱形轉嫁給公眾了。因此，對實行藥品進價銷售中的應該投入多少財政資金，以及使用有沒有效率，是不是真正給老百姓帶來福利，有沒有流轉到別的地方去，浪費掉了。這是必須要考慮的，費用控制好不好，關系到藥品進價銷售政策能否持續下去。

1、資金缺口的測算以預計數據為基礎

通常情況下，醫院的缺口通常采用的經常性收支差額來測算，如下表所示。

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但在具體測算過程中，經常性收入和經常性支出更多的是預測數據，但是由于一般診療費增量、公共衛生服務支出等是隨著就診人數、公共服務量等具體情況會變化，因此，難以準確量化。這是形成測算數據與實際缺口有差距的情形出現。

2、自主測算的隱患

由于醫療機構數量多，核定收支的工作量較大，往往依靠醫療機構自主測算提供的信息。由于醫療機構永遠比政府掌握更多關于醫療服務成本、醫療器械、藥品和患者的信息，以及其領域的特殊性，因此醫院提供的“合理的支出”會越來越高。且預測人員都是醫院人員，在利益的驅使下，會傾向于將收支缺口報到更大的情況。如應列入日常公用經費的列入公共衛生支出，且可以通過虛報補助、人員經費等方式，將公共衛生專項資金變相成為公共衛生人員的津補貼收入。一方面基本公共衛生專項資金未達到專款專用的情況，另一方面經常性收支差額缺口也會虛增。通過增大缺口的方式，轉嫁由財政來兜底。

（二）人員管理遇到的問題

1、人員積極性

由于醫院的設備、固定資產的購置采購等都通過政府的審批和支持及醫院的人員安置和調動大部分也由政府決定。因此，形成了醫院的人、財、物皆由政府管理的局面。在推行藥品零加價政策后，醫務人員的工資采取核定績效方式，對比實施藥品零加價政策前的收入肯定會有所下降，在個人收益核定、有限獎勵的情況下，旱澇保收的局面，肯定會影響部分醫務人員特別是管理人員的積極性。

2、流動性

基層醫療機構一般待遇不高，地理位置偏僻，且學習或實踐機會明顯弱于城市的大醫院，因此，基層醫療機構想引進年輕人往往很難。由于新鮮“血液”進不來，醫術互相保持相對停滯的狀態，這也是病人有小病也想往大醫院跑的原因之一。

三、實施藥品零加價政策的建議

對于以上問題，要采取積極有效的政策，才能推動順利實施藥品零加價政策。

（一）提高測算的準確性

為避免財政投入的隨意性和無標準化。一個辦法是：組建專門的測算和考核機構。由于醫療衛生機構涉及專業跨度大，可由政府組建專門的測算和考核小組，通過廣泛吸納衛生部門、財政社保部門、基層醫療機構、評審等專業人員的方式，組成突破專業限制的工作組。這個方法的優勢是：一方面是形成獨立的核算和考核機構，不再隸屬于衛生系統或財政系統，不會為爭取衛生或財政的部門利益而強行擴大或縮小資金缺口，能獨立、客觀、真實的測算和考核。另一方面是獨有的人才互補優勢，通過人才資源的相互推動，為測算和考核工作提供了堅實的業務保障。

另一個辦法是：購買注冊會計師的服務。一方面，利用注冊會計師的專業性強、監督市場化、行業自我管理規范化的優勢，克服基層醫療衛生會計資料不完善，政府部門人手不足的問題。另一方面，注冊會計師是獨立的第三方在測算和考核方面能更客觀和真實，避免政府插手醫療機構管理的情況，能進一步提高醫療衛生收支的透明度。但是，作為購買服務主體的政府部門，必須權衡購買服務的成本支出與注冊會計師提供服務之間所獲取的收益。

（二）推動績效工資，合理配備人員

一方面，結合基本醫療衛生機構的需求情況，合理核定編制，根據具體工作崗位來推行績效工資制度。醫務人員醫療服務水平往往與其工作經驗、學歷、實踐等情況掛鉤，因此，績效工資執行情況不能實行“一刀切”的方式。在實際操作中，要根據醫務人員的工作情況制定浮動的績效工資，以真正達到績效工資的獎勵作用。另一方面，加大培訓力度，提高醫務人員業務水平和思想認識，改變原來經濟指標與個人效益緊密聯系的機制，從而改變觀念，一切為患者著想，提高服務質量。政府應加大對醫療衛生人員培訓的投入力度，衛生系統要根據衛生發展的需要有針對性的培訓醫務人員，這樣才能保障學習的針對性和及時性。

[1]馬劍.對落實基本藥物制度有關問題的思考、中國衛生經濟，2010-2月，第29卷第2期

[2]趙偉寧,徐凌忠,楊平,周成超,劉冬梅.國家基本藥物制度的現狀及完善對策研究、中國衛生事業管理，2011-9，總第279期

[3]蘭一,楊玲.實施國家基本藥物制度改革中存在的問題及建議、中國管理信息化，2011-1，第14卷第1期