應用健側耳軟骨及組織瓣修復Medpor 耳支架外露

劉寧，劉育鳳，黃金龍，陳剛，聞可，王金明，廖亞敏，張良關

(南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院整形外科，江蘇南京 210029)

Medpor是一種醫用高密度的多孔聚乙烯材料，具有無毒性、組織相容性好、血管與組織可以長入等優點，作為骨替代材料被廣泛應用于醫療領域。用作耳支架行外耳再造，與自體軟骨耳支架相比，具有不變形、易雕刻、不損傷肋軟骨且術后耳廓形態逼真的優點［1］，Medpor支架耳再造易發生支架外露且不能自行愈合。已有文獻［2-4］報道了許多Medpor支架外露的修復方法，包括顳淺筋膜瓣、耳后筋膜瓣聯合耳后皮瓣、局部頭皮瓣及游離植皮等，但這些方法均以修復創面為主，忽略了對去除支架后耳廓外形改變的修復。自2008至2011年我們采用對側耳軟骨修復去除外露的Medpor支架部分，同時采用組織瓣加植皮覆蓋軟骨，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例Medpor支架耳廓再造者均為先天性小耳畸形，耳再造后發生了支架外露。再造的方法均為一期顳淺筋膜包裹Medopor支架，皮膚移植覆蓋筋膜的方法。患者年齡9～25歲，平均15歲;其中男4例，女2例;均為單側小耳畸形，其中左側4例，右側2例。發生支架外露的時間為術后2個月～5年不等，平均為術后15個月;支架外露發生部位為再造耳上極、耳垂與皮瓣的交界處，支架外露的面積為3～9 cm2。6例患者的詳細資料見表1。

表1 6例患者的詳細資料Tab 1 Detailed information of 6 cases

1.2 手術方法

成人采用局部麻醉，兒童采用全身麻醉下進行手術。

1.2.1 清創術 常規消毒鋪巾后，修剪創緣至有活躍出血邊緣，用刀片切削暴露的Medpor材料表面直至有新鮮出血，用3%雙氧水、0.5%碘伏和生理鹽水反復沖洗。

1.2.2 自體軟骨切取、雕刻塑形 于健側耳甲腔皮下及軟骨深面浸潤注射1%利多卡因腎上腺素(1∶20萬)生理鹽水溶液行局部腫脹麻醉。沿耳甲腔邊緣切開皮膚，切口長2～3 cm，于軟骨膜淺面向外耳道方向分離，剝離耳甲軟骨表面的皮瓣。于切口處平行劃透軟骨，同樣剝離耳甲軟骨后側的皮瓣。完整取出耳甲軟骨備用，徹底止血后縫合傷口。將取出的軟骨折疊，表面劃痕以減輕回縮力，5-0薇蕎縫線縫合軟骨段以形成Medpor支架缺損部分的形狀。

1.2.3 耳軟骨支架植入與覆蓋 將雕刻好的軟骨支架與Medpor支架缺損的邊緣縫合固定，使兩者間無明顯臺階感，且形態良好。轉移耳后筋膜瓣或顳淺筋膜瓣覆蓋外露的軟骨支架。當耳后筋膜瓣或顳淺筋膜瓣不可采用時，可以選用顳肌筋膜瓣或顳深筋膜瓣轉移覆蓋。筋膜或肌肉的表面采取游離皮片移植，外加壓包扎固定。要注意的是轉移的組織瓣必須與健康的組織存在3～5 mm的銜接，以利于傷口的愈合。

2 結 果

本組病例術后組織瓣和移植皮片均成活，與術前比較，耳廓外形并未發生明顯的改變。術后隨訪3個月～1年，無再次支架暴露發生。

典型病例:王某，男，25歲，因外耳Medpor支架再造后5年支架外露入院。患者術后因于工地施工，需要佩戴安全帽而未加以保護再造耳，導致耳上極約3 cm×3 cm Medpor支架外露。術中予以去除外露的支架部分，取對側耳甲軟骨進行雕刻，修復去除的支架部分，并與原支架縫合固定。顳淺筋膜瓣轉移覆蓋軟骨，其表面植皮，外稍加壓固定，術后常規預防感染治療，2周后移植皮膚成活良好，耳廓外形滿意(見圖 1、2)。

圖1 術前耳上極Medpor外露Fig 1 Pre-operation Medpor exposure on upper helix

圖2 術后1個月Fig 2 One month after operation

3 討 論

3.1 支架外露的原因

大量的文獻報道，支架外露是Medpor支架耳再造的主要并發癥。該并發癥可以出現在術后任何時段。外露的部位以再造耳上極常見，其次是耳垂與皮瓣交界處、耳輪腳表面及耳甲腔的對耳輪部分。外露的原因有以下幾方面:(1)材料方面。主要與支架質地堅硬、順應性差、不易變形等有關。(2)手術方面。主要是與術中顳淺筋膜瓣切取較薄、移植皮片較薄或術后局部加壓固定不當相關。(3)后期護理方面。主要與再造耳未能得到妥善保護有關［6-7］。通過對Medpor外露常見部位進行總結，我們發現局部組織薄弱和外傷是支架外露的誘因，而根本原因是支架外露導致局部創面不能自行愈合，因此，一旦發現支架外露，必須積極進行手術干預。本組患者支架外露的誘因是再造耳的外傷或不經意的摩擦及皮膚局部感染等。對于支架外露盡管在手術前我們予以積極保守治療，但外露的支架均不能自行愈合。

3.2 支架外露的處理

處理支架外露的基本原則是徹底局部清創，去除明顯污染的支架，然后采用組織瓣轉移修復創面。常用的組織瓣是顳淺筋膜或耳后筋膜，其表面再覆蓋自體皮片;也可以采用乳突筋膜—枕后筋膜瓣和以枕動脈淺支為蒂的枕筋膜瓣。在修復的過程中，修剪、去除外露的部分支架是保證傷口一期愈合、修復成功的重要步驟。以往處理方法皆注重創面的修復，忽略了因外露支架修剪導致的耳廓外形不佳或過于臃腫的問題。我們應用健側耳甲腔軟骨進行塑形后，替代去除的外露支架部分，再按照常規的方法進行包裹。這樣不僅修復了創面，而且耳廓無外形上的改變，取得了醫患雙方均滿意的修復效果;更重要的是采用自體軟骨修復可以避免外露好發部位再次外露的可能性。在本組病例中，所有的手術修復均一期得到修復。我們認為外露支架的徹底清創、良好血供的組織瓣、術后適當的使用抗生素是修復手術成功的關鍵。

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