麻醉快速誘導藥物對顱內腫瘤患者顱內壓和腦灌注壓的影響

陳一丁，譚小紅，王志儀，杜藝，唐育民

(四川省腫瘤醫院麻醉科，四川 成都 610041)

開顱手術麻醉時必須保證血流動力學穩定和腦灌注充足，避免使用增加顱內壓(ICP)的藥物和操作。研究表明，全麻誘導期間顯露聲門及氣管插管時，除引起交感腎上腺軸反應外，還可因應激而伴有ICP的升高［1］。因此，神經外科手術患者麻醉誘導期間，尤其是氣管插管時，避免ICP升高尤為重要。良好的插管條件還應包括抑制插管引起的ICP波動。顱腦腫瘤患者由于顱內順應性降低，術前多有ICP增高，因此，麻醉誘導中如何避免ICP進一步升高具有重要意義。

快速順序插管(RSI)是指同時使用強效鎮痛、鎮靜藥物和神經肌肉阻滯劑以達到無意識和肌肉松弛狀態，以利于氣管內插管。阿片類藥物能抑制氣管插管應激反應，并能維持血流動力學穩定，因此常用于RSI。但有關阿片內藥物對ICP影響的爭論持續存在［2-7］。琥珀酰膽堿作為去極化神經肌肉阻滯劑具有起效快速、作用完全和恢復迅速的特點，已長期用作麻醉誘導藥物，特別是用于困難氣道氣管插管的誘導。盡管傳統觀點認為，琥珀酰膽堿可引起ICP升高，但在顱內順應性降低的情況下，對ICP的影響尚存爭議［8-12］，也缺乏與其他快速起效神經肌肉阻滯劑，如羅庫溴銨的比較性研究。

我們于2008年12月至2009年8月采用隨機化比較方法，前瞻性地探討了幕上腫瘤手術患者麻醉誘導期間，阿片類藥物與快速起效的神經肌肉阻滯劑對ICP、腦灌注壓(CPP)的影響，以期為ICP增高患者手術麻醉誘導時的藥物選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇我院擬在全身麻醉下行顱內幕上占位病灶切除術的患者40例。所有患者均符合以下條件:(1)顱內幕上占位病灶經頭顱CT或MRI證實，擬擇期在全麻下行開顱占位病灶切除術，且腦脊液循環通路無梗阻;(2)無腦疝征象;(3)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重心、肝、腎、呼吸及凝血功能損害;(4)術前生命體征平穩，無血流動力學紊亂。本研究已經本院倫理委員會批準，患者家屬或患者均簽署知情同意書。術前所有患者均同意進行各項臨床操作和指標觀察。

患者如有下列一項則排除本研究:(1)試驗操作或監測不成功，如單次氣管插管嘗試失敗、ICP監測置管失敗、導管阻塞、中心靜脈穿刺失敗等;(2)試驗過程中出現嚴重血流動力學異常，如嚴重高血壓、心臟停搏等;(3)研究過程中出現嚴重并發癥，如惡性高熱、藥物過敏、支氣管哮喘、嚴重心率失常等。

1.2 研究分組

根據麻醉誘導中使用的不同阿片類藥物和神經肌肉阻滯劑，將患者隨機分為以下4組，每組10例:(1)芬太尼+羅庫溴銨組(FR組);(2)芬太尼+琥珀酰膽堿組(FS組);(3)舒芬太尼+羅庫溴銨組(SR組);(4)舒芬太尼+琥珀酰膽堿組(SS組)。

1.3 監測指標

患者入手術室后首先行腰3～4椎間隙穿刺置管，建立ICP監測［結合以往文獻報道，我們認為腰段腦脊液壓(CSFP)與ICP相等］。術前行影像學檢查排除任何可能存在的腦脊液循環梗阻性病變。監測前抬高患者頭部若出現CSFP升高，則提示腦脊液循環通路暢通，以確保獲得滿意的CSFP波形。同時，將呼吸末CO2(EtCO2)、氣道峰壓(Pmax)以及中心靜脈壓(CVP)控制在試驗設計的范圍內。盡量避免聲音、觸動等外界刺激以及進行氣管內吸痰。

所有患者術前及術中均連續監測心率(HR)、氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，并經橈動脈穿刺連續監測平均動脈壓(MAP)。并通過MAP和ICP關系計算出腦灌注壓(CPP)，即CPP=MAP-ICP。麻醉插管后，連續監測CVP。

于患者清醒、平靜狀態下記錄HR、MAP、ICP和CPP，并于插管后即刻、機械通氣后5 min、機械通氣后15 min、切皮前、切皮后、開骨瓣后和開硬腦膜后7個時點記錄:HR、MAP、ICP、CVP、EtCO2、Pmax，和 CPP。

1.4 麻醉方法

采用快速誘導氣管插管，按順序靜脈推注麻醉誘導藥物。芬太尼+羅庫溴銨組(FR組)給予芬太尼2 μg·kg－1+ 咪達唑侖 0.1 mg·kg－1，異丙酚 2 mg·kg－1，羅庫溴銨 0.6 mg·kg－1。芬太尼 + 琥珀酰膽堿組(FS 組)給予舒芬太尼 1 μg·kg－1+ 咪達唑侖 0.1 mg·kg－1，異丙酚2 mg·kg－1，琥珀酰膽堿2 mg·kg－1。舒芬太尼+羅庫溴銨組(SR組)給予芬太尼2 μg·kg－1+咪達唑侖 0.1 mg·kg－1，異丙酚 2 mg·kg－1，羅庫溴銨0.6 mg·kg－1。舒芬太尼 +琥珀酰膽堿組(SS組)給予舒芬太尼 1μg·kg－1+ 咪達唑侖 0.1 mg·kg－1，異丙酚2 mg·kg－1，琥珀酰膽堿 2 mg·kg－1。

所有患者均由同一有經驗的麻醉醫師在直接喉鏡暴露下行氣管插管。予以靜脈泵注異丙酚3～8 mg·kg－1·h－1，維持麻醉。插管成功后連接麻醉機行 CMV模式機械通氣，呼吸頻率(R)12～14次·min－1，潮氣量(Vt)7～10 L·kg－1，控制 EtCO2在30 ～35 mmHg水平(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.5 統計學處理

采用SPSS 15.0醫學統計軟件包進行統計分析，數據以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量設計的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料

40例患者中男20例，女18例，年齡18～73歲，平均(47.77 ±14.67)歲，體重40 ～101 kg，平均(61.31 ±12.09)kg。FS組中1例因腰段蛛網膜下腔導管阻塞退出，SS組中1例因術中改變術式未開顱退出。所有患者在藥物使用過程中均未出現惡性高熱、嚴重心率失常等嚴重并發癥。各組間年齡、體重差異無統計學意義。

2.2 各組誘導前、后ICP比較

見表1。

表1 麻醉誘導后ICP比較Tab 1 The comparison of ICP after anesthesia induction

誘導前各組ICP均輕度高于正常值，且各組間差異無統計學意義。在誘導插管后，各組ICP均逐漸升高，與誘導前比較，差異有統計學意義(P＜0.05);切皮前、后ICP開始下降，在開骨瓣或開硬腦膜后ICP降至誘導前水平，其中FR、FS和SR組在開硬腦膜后降至顯著低于誘導前水平。在試驗觀察各個時點，各組ICP間比較差異均無統計學意義。

2.3 各組誘導前后CPP比較

見表2。

表2 麻醉誘導后CPP比較Tab 2 The comparison of CPP after anesthesia induction

在麻醉誘導前，各組間CPP差異無統計學意義。使用芬太尼誘導的FR和FS組，插管后短期CPP維持在誘導前水平，直至插管后15 min CPP才顯著低于誘導前，并在切皮后恢復接近誘導前水平。而使用舒芬太尼誘導的SR和SS組，插管后5 min內即出現CPP顯著低于誘導前，并在觀察各時點持續顯著低于誘導前水平。使用舒芬太尼和琥珀酰膽堿麻醉誘導的SS組與FR、FS和SR 3組比較，在誘導插管后即刻至15 min時間段CPP均顯著降低。

2.4 EtCO2、Pmax 和 CVP

在試驗中控制EtCO2在30～35 mmHg之間，各組間各時點差異無統計學意義。在試驗中控制Pmax在10～18 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之間，各組間各時點差異亦無統計學意義。CVP略高于正常值，但維持在穩定水平。

3 討 論

雖然多種麻醉藥物已被用于顱腦外科手術，但臨床上對麻醉藥物引起ICP增高仍存在顧慮［13］。同時，復合麻醉中幾種藥物的同時應用，使得評判某種藥物對患者的影響具有一定的復雜性。

本研究結果顯示，各組患者術前ICP都略高于正常值，這與其他研究中觀察結果一致。誘導前各組間ICP無顯著性差異，使得誘導后各組間各時點ICP具有可比性。研究中我們發現，各組麻醉誘導后ICP均顯著性增高，且逐漸升高至開顱后，但各組間差異并無統計學意義。由于ICP升高持續超過20 min以上，因此這一效應顯然不能單純用氣管內插管這一短暫的一過性刺激來解釋。有研究表明，異丙酚和過度通氣都有明顯地降低ICP的作用，并且兩者具有疊加效應［14］。因此，本研究中有關阿片類藥物、神經肌肉松弛劑對ICP影響的觀察是在異丙酚和過度通氣降低ICP的背景下進行的，但是在麻醉誘導后仍然觀察到各組ICP均顯著升高，提示研究中各種組合的誘導藥物均有升高ICP的作用。

有關阿片類藥物對ICP的影響一直存在爭論。大多數關于正常動物的實驗報道指出阿片類藥物不升高ICP［4-5］。然而對于顱腦外傷的患者多項研究發現，推注芬太尼［2］和舒芬太尼［2-3］均使 ICP顯著升高，對于腦腫瘤者使用舒芬太尼和阿芬太尼ICP也顯著升高［5］。但也有文獻得出相反結果［6-7］，不同的物種、其他麻醉藥物的干擾以及不同的ICP測量方法都可能顯著影響研究結果。盡管如此，我們認為對于顱內順應性降低的患者給予阿片類藥物仍需采取謹慎態度，特別是對于已有ICP升高的患者。

1959年Halldin和Wahlin首次報道琥珀酰膽堿引起ICP 升高。Lanier等［15］和 Cotterill等［16］在動物實驗中發現，給予琥珀酰膽堿后ICP立即增高。但對于顱內順應性降低的情況下運用琥珀酰膽堿尚存爭議，幾項動物和人體研究報道，琥珀酰膽堿可以升高ICP［9-10］，然而另一些研究卻發現，琥珀酰膽堿對ICP無顯著性影響［11-12］。Meta分析中未發現確切證據表明琥珀酰膽堿升高顱腦外傷患者的ICP［8］。文獻上關于琥珀酰膽堿針對ICP作用的矛盾結果可能與實驗對象和實驗設計的差異有關。因此，我們在嚴格控制患者條件、麻醉藥物、通氣、外界刺激等因素的情況下，比較了去極化肌松劑琥珀酰膽堿和非去極化肌松劑羅庫溴銨對ICP的影響，發現兩者在麻醉誘導后對ICP的影響并無顯著性差異。沒有證據表明羅庫溴銨具有增高ICP的作用［19］，因此，通過上述分析我們認為，本研究中顱內順應性降低的幕上腫瘤患者，在麻醉誘導后ICP升高與阿片類藥物有關，而非快速起效神經肌肉阻滯劑(琥珀酰膽堿或羅庫溴銨)所引起。這一結果也與于玲等［17］和 Kovarik等［18］對顱腦腫瘤和顱腦外傷患者應用琥珀酰膽堿所觀察到的結果類似。

本研究中舒芬太尼降低CPP作用較芬太尼更為明顯。由于腦灌注壓CPP是通過MAP-ICP計算得出，這可能與誘導時使用的舒芬太尼等效劑量大于芬太尼，使得前者的心血管抑制作用更為明顯有關。同時，使用舒芬太尼和琥珀酰膽堿誘導組，CPP在麻醉誘導后顯著低于其余3組。這里可能存在某種機制，使得兩種藥物協同抑制心血管系統。盡管我們不能對其原因作出進一步解釋，但提示我們在臨床上同時使用舒芬太尼和琥珀酰膽堿進行麻醉誘導時可能會帶來較為嚴重的CPP下降。

在本項前瞻性隨機化試驗中，我們發現:(1)各組在麻醉誘導后均出現ICP顯著升高、CPP顯著下降;(2)誘導劑量的琥珀酰膽堿和羅庫溴銨對ICP的影響無顯著性差異，麻醉誘導后ICP升高可能與阿片類藥物的作用有關;(3)誘導劑量的舒芬太尼較芬太尼有更強的抑制循環效應，特別是同時使用舒芬太尼和琥珀酰膽堿，由于可能會引起腦灌注顯著減少，故在顱腦外科麻醉中應謹慎使用。

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