經陰道三維超聲診斷子宮內膜病變的價值

陳金華，劉濱月，左恒玲

(深圳市龍崗中心醫院超聲科，廣東 深圳 518116)

子宮內膜病變是婦科常見病，包括子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜增生、子宮內膜癌等，可導致陰道流血、月經不調、不孕等，少數患者無明顯異常表現。既往診斷子宮內膜病變主要依據宮腔鏡、碘油造影、CT、MRI、診斷性刮宮等，但費用昂貴、有創傷性。特別是診斷性刮宮，容易出現漏診、出血、感染、甚至穿孔，曾有報道傳統的診刮漏診率高達10%～35%[1]，故不為廣大患者輕易接受。經陰道二維超聲較經腹部超聲大大提高了內膜病變的診斷準確性[2]，但不能很好地顯示病變的空間關系。本文通過對我院2010年9月至2011年7月進行過手術或診斷性刮宮且已行經陰道三維超聲檢查的55例子宮內膜病變患者進行總結分析，所有病例結果與手術、病理對照，旨在探討經陰道三維超聲在診斷子宮內膜病變方面的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2011年7月在我院進行過手術或診斷性刮宮且已行經陰道三維超聲檢查的55例子宮內膜病變患者，年齡22～65歲，平均(32.5±2.3)歲，其中月經不調15例，陰道不規則流血26例，不孕14例。所有病例結果均經病理證實，其中手術患者18例，診斷性刮宮37例。

1.2 儀器與方法 所用儀器為Phillips公司的iu 22.2彩色多普勒超聲診斷儀，配有3D9-3V探頭，能進行經陰道二維及三維超聲檢查。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，先用經陰道二維超聲觀察子宮的形態及內膜形態特點，在獲得最佳子宮內膜二維縱切面圖像后，固定探頭，啟動三維程序，獲得三個平面的診斷信息，凍結圖像，通過X、Y、Z軸鍵旋轉調節，直至獲得子宮的最佳冠狀面圖像。為了獲得滿意圖像，所有患者在月經增生期進行檢查。在獲得滿意的圖像后，凍結、存圖，記錄病變的個數、大小、形態，以便分析。

2 結果

55例內膜病變患者，病理診斷內膜增厚11例，內膜息肉19例，黏膜下肌瘤15例，內膜癌10例。經陰道三維超聲診斷子宮內膜增厚12例，內膜息肉21例，黏膜下肌瘤14例，內膜癌8例。通過與病理結果對照，1例子宮內膜不均勻性增厚誤診為內膜息肉，1例黏膜下肌瘤誤診為內膜息肉，2例內膜癌被誤診為內膜增生(見表1)。三維超聲診斷子宮內膜病變的診斷符合率為92.7%。

表1 經陰道三維超聲檢查與病理結果比較(例)

圖1 子宮內膜息肉的經陰道三維超聲表現

圖2 子宮黏膜下肌瘤的經陰道三維超聲表現

本組內膜增生患者超聲表現為內膜明顯增厚，厚度達1.2～2.8 cm，冠狀切面顯示內膜呈三角形，5例回聲均勻，7例內膜回聲不均，可見大小不等的囊性回聲或團樣改變。通過調節X、Y、Z軸，逐個切面觀察，顯示子宮內膜與及肌壁分界清楚。本組內膜息肉患者發現息肉45個，其中單發4例，多發15例，息肉大小0.6 cm×0.5 cm～1.0 cm×1.3 cm，三維超聲表現為內膜回聲明顯不均勻，可見多個強回聲團，強回聲團邊界清晰，形態欠規則(圖1)，息肉個數及空間排列關系與手術中所見完全相符；15例黏膜下肌瘤，陰道三維超聲表現為稍低回聲結節自黏膜向宮內突起(圖2)，部分較大結節向宮頸管及宮頸外口凸出，并可見帶蒂回聲與上段宮黏膜相續，肌瘤大小0.6 cm×0.8 cm～2.6 cm×5.2 cm。10例內膜癌患者，誤診2例為內膜不均勻性增生，內膜癌三維超聲顯示內膜局限性增厚，結構紊亂，其中5例于冠狀切面顯示病灶已侵犯肌層，提示三維成像能很好地顯示病灶侵犯肌層情況。

3 討論

子宮內膜病變臨床上易引起陰道流血、月經不調、不孕等。以往診斷內膜病變的方法臨床上主要采取宮腔鏡[3]、碘油造影等有創檢查。經陰道二維超聲作為診斷內膜病變的無創方法，縮短了探頭與子宮腔之間的距離，降低了聲衰減，具有分辨率高、圖像清晰等優點，已在臨床廣泛開展、應用，但始終無法獲得清晰的子宮冠狀面圖像，從而不能很好地顯示子宮內膜的三維形態及內膜與肌層的關系。近年經陰道三維超聲的問世，使子宮畸形及子宮內膜病變的診斷大大的上了一個新的臺階，筆者及國內外學者曾有報道[4-6]。陰道三維超聲的最大優越性在于可以準確獲得子宮的冠狀面圖像，從而可整體、直觀地顯示子宮的外部形態及內膜情況及病變對肌層的侵犯程度。本組55例患者，三維超聲診斷符合率為92.7%，其中1例子宮內膜不均勻性增生誤診為內膜息肉，分析原因，主要為二者圖像類似，均表現為內膜呈團塊樣增強回聲，且未于月經不同時期對病變進行追蹤觀察；1例黏膜下肌瘤誤診為內膜息肉，此例患者結節表現為稍強回聲，與內膜之間可見較寬基底回聲；2例內膜癌誤診為內膜不均勻性增生，主要原因為早期內膜癌患者，超聲表現不典型，病灶亦尚未侵犯肌層，聲像圖上僅表現為內膜的增厚，且呈不均勻性改變。分析所有誤診原因，首先為作者對病變的超聲表現認識還不夠，經驗尚欠缺；其次，不同的疾病可有相同的超聲表現，有時難免會導致誤診；再次，操作者技術熟練程度，對正確診斷起關鍵作用。操作中我們深切體會到要想獲得滿意的三維圖像，必須使基礎圖像即二維圖像清晰；在獲得滿意的子宮內膜縱向圖像后，啟動三維程序，才能獲得滿意的三維圖像，同時注意隨時調節X、Y、Z軸，以便全面了解病變的空間關系；還有就是，在給出超聲診斷前，一定要結合臨床。本組1例子宮內膜癌患者，年齡50歲，近期出現不規則性陰道流血，超聲檢查內膜厚11 mm，內膜回聲明顯不均，與肌層之間分界清晰，誤診為內膜單純性增生。對于老年女性合并不規則陰道流血患者，我們應想到子宮內膜癌的可能，本例就是未結合臨床進行綜合考慮，從而導致誤診。通過對所有病例回顧性分析，并與術中情況及病理結果對比，發現經陰道三維超聲不僅具有準確性較高，而且能很好的顯示病變與周圍組織的立體關系，病變與子宮肌層的分界，提示惡性病變對肌層的侵犯程度，對臨床治療起到指導性作用。但同時我們也應認識到其局限性，在診斷前結合臨床綜合考慮，同時與經陰道二維超聲、宮腔鏡、診斷性刮宮、宮腔超聲造影等方法綜合應用，提高診斷率。

綜上所述，經陰道三維超聲操作簡便、無創、診斷準確，能清晰顯示從宮底至宮頸內口的內膜形態，提供病灶信息，并能通過平行切割及水平、垂直旋轉對病變區進行連續、多角度觀察，能確切判斷病變的部位，所獲得的圖像清晰、直觀、立體感強，空間關系明確，是診斷子宮內膜病變的重要方法，可作為子宮內膜病變篩查的常規手段，值得推廣應用。

[1]夏恩蘭.婦科內鏡學[J].北京：人民衛生出版社,2001：76-77.

[2]何衛東.經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內膜病變[J].中國醫學影像技術,2010,26(10)：1937-1939.

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[6]Merce LT,Alcazar JL,Engels V,et al.Endometrial volume and vascularity measurements by transvaginal three dimensional ultrasonography and power Doppler angiography in stimulated and tumoral endometria：intraobserver reproducibility[J].Gynecol Oncol,2005,100(3)：544-550.