手術治療重癥急性胰腺炎的預后影響因素分析

何家濱，江展慶，張 帥

（1.珠海市三灶醫院普外科，廣東 珠海 519040；2.珠海市第二人民醫院，廣東 珠海 519000；3.廣州市第一人民醫院普外科，廣東 廣州 510180）

重癥急性胰腺炎(SAP)屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10%～20%。Watts等于1963年成功對胰腺炎進行手術切除治療，從此揭開了胰腺炎外科治療的新篇章。重癥急性胰腺炎的發病機制主要是胰液對胰腺及其周圍組織自身消化，多種酶被激活導致胰腺組織壞死，常常造成胰腺本身及周圍組織器官的損害[1-2]。同時，胰腺本身的壞死組織分解溶化后可產生血管活性物質，如血管舒緩素、激肽及前列腺素等，使周圍血管張力降低，加上胰周大量液體滲出、血容量銳減、血壓下降均可進一步造成循環功能紊亂及腎臟損害[3-4]。此外，壞死毒素中尚有心肌抑制因子和休克肺因子，可以引起心、肺功能的損害。各器官功能障礙還可涉及肝臟和中樞神經系統等。20世紀80年代，多數病例死于疾病早期，直至近10年來，隨著SAP外科治療的進展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達17%左右。SAP的外科治療指征的把握直接影響治療效果的好壞。本文對珠海市三灶醫院近年來收治的141例重癥急性胰腺炎患者的手術治療進行回顧性分析，探討影響手術治療效果的關鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年4月至2010年3月珠海市三灶醫院普外科共收治SAP患者141例，男87例，女54例，平均(53.5±11.3)歲。入選患者均符合我國SAP診斷標準，入院時有明顯的腹痛腹脹、惡心嘔吐、腰背部疼痛乏力等癥狀，左上腹有反跳痛。實驗室檢查血、尿淀粉酶水平明顯升高，超聲顯示胰腺體積增大，CT檢查顯示胰腺腫脹，邊緣模糊。確診患者伴有膽道結石、膽道梗阻的納入膽源性急性重癥胰腺炎組，其他患者納入非膽源性急性重癥胰腺炎組。膽源性組共有31例，男22例，女9例。非膽源性組共有110例，男59例，女51例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 所有患者入院時先給予積極的非手術治療，例如禁食、胃腸減壓、液體復蘇、行中心靜脈置管輸液、糾正電解質紊亂、維持血壓穩定、解痙止痛、抑制胰腺分泌、常規抗感染等措施。

1.2.2 外科治療 膽源性組14例，非膽源性組36例行早期手術治療，即發病后72 h內立即行手術患者，包括壞死胰腺組織清除、放置沖洗引流管道、膽總管切開T管引流等。膽源性組17例，非膽源性組74例行延期手術治療，即發病后72 h后實施手術患者，包括清理壞死組織及引流，合并有膽道梗阻行膽囊切除膽總管切開取石，疏通膽總管下段放置T型管。手術結束后，要密切觀察患者的生命體征變化，行抗感染、輸氧、持續胃腸減壓、抑制胰腺分泌治療，同時觀察手術效果及并發癥的發生情況。

1.2.3 治療終點 臨床痊愈或死亡。

1.3 收集評價指標 將兩組患者根據治療結果分成存活組和死亡組，收集患者的性別構成、年齡、Ranson's評分、術前術后Binder并發癥評分、手術距發病時間等資料。

1.4 統計學方法 應用統計軟件SPSS13.0對數據進行分析。結果以均數±標準(±s)差表示，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時期手術存活率比較 膽源性組患者：早期手術14例，存活9例，存活率為64.3%；延期手術17例，存活11例，存活率為64.7%。早期手術和延期手術存活率差異無統計學意義(P＞0.05)。非膽源性組患者：早期手術36例，存活28例，存活率為77.7%；延期手術74例，存活60例，存活率為81.1%。早期手術和延期手術存活率差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者年齡、Ranson's評分、Binder評分、手術距發病平均天數比較 兩組患者Ranson's評分指標分別有，入院時：年齡＞55歲、血糖＞11.2 mmol/L、血白細胞＞16×109/L、乳酸脫氫酶(LDH)＞350 U/L、谷草轉氨酶(AST)＞250 U/L；入院48 h：尿素氮(BUN)上升＞1.8 mmol/L、血細胞比容(HCT)下降＞10%、血鈣＜2 mmol/L、堿剩余(BE)＞4 mEq/L、動脈血氧分壓(PaO2)＜8 kpa。上述指標每項算1分。兩組患者Binder評分參考表1。膽源性組中死亡組與存活組年齡、Ranson's評分、手術距發病時間差異無統計學意義(P＞0.05)，而術前Binder評分兩組存在統計學意義(P＜0.05)，死亡組術前Binder評分偏高，詳見表2。非膽源性組中死亡組與存活組年齡、Ranson's評分差異無統計學意義(P＞0.05)，而術前Binder評分、手術距發病時間兩組差異有統計學意義(P＜0.05)，死亡組術前Binder評分偏高，手術距發病時間較短，詳見表3。

表1 Binder并發癥評分標準

表2 膽源性組中死亡組與存活組年齡、術前Binder評分、Ranson's評分、手術距發病時間的比較(±s)

表2 膽源性組中死亡組與存活組年齡、術前Binder評分、Ranson's評分、手術距發病時間的比較(±s)

項目 存活組(22例)死亡組(9例)P值年齡(歲)術前Binder評分Ranson's評分手術距發病時間(天)49.2±11.5 5.15±2.78 2.47±1.09 10.40±6.90 52.4±12.8 8.93±3.25 3.57±1.68 6.80±6.20＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05

表3 非膽源性組中死亡組與存活組年齡、術前Binder評分、Ranson's評分、手術距發病時間的比較(±s)

表3 非膽源性組中死亡組與存活組年齡、術前Binder評分、Ranson's評分、手術距發病時間的比較(±s)

項目 存活組(88例)死亡組(22例)P值年齡(歲)術前Binder評分Ranson's評分手術距發病時間(d)47.1±8.9 4.79±1.94 2.25±1.27 13.40±3.50 51.7±10.3 8.52±2.75 3.75±1.25 7.20±4.50＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

急性重癥胰腺炎發病急，臨床癥狀重，有較高的死亡率(20%～30%)。近年來，隨著新藥的不斷開發上市，許多急性重癥胰腺炎患者可通過內科服藥而達到治愈的效果，然而膽源性胰腺炎、急性暴發性胰腺炎、胰腺壞死感染的治療中，內科藥物未能達到很好的治愈效果，常常因為耽誤病情導致患者死亡[5-7]。外科手術在治療此類特殊類型胰腺炎中具有重要的地位。但是外科治療急性重癥胰腺炎也需要較好的把握手術指征，才能取得較好的治療效果[8-11]。本研究結果顯示，兩組患者中，早期手術和延期手術生存率差異無統計學意義。非膽源性組患者的存活率略高于膽源性組。141例患者中，術前全身性感染、胰性腦病、休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等并發癥出現概率較高,圍手術期病死率為20%～30%。

Binder于1994提出Binder并發癥評分量表，主要指標有：肺功能不全、休克、胰性腦病、腹膜炎、全身感染、出血、腎功能不全。本文對膽源性和非膽源性患者進行Binder評分，結果顯示兩組中的死亡組Binder評分均高于存活組，且差異具有統計學意義(P＜0.05)。膽源性組的整體Binder評分要高于非膽源性組。膽源性組術前出現休克2例，胰性腦病3例患者均死亡，出現腎功能不全患者8例，死亡4例(50%)，出現低鈣血癥9例，死亡5例(56%)，出現全身感染15例，死亡7例(46.7%)，非膽源性組有40例腎功能不全患者，其中9例(22.5%)死亡，出現21例低鈣血癥，其中10例(47.6%)死亡，出現全身感染22例，其中9例(40.9%)死亡。這也提示Binder評分越高，并發癥越多，病死率越高。因此Binder評分的高低可以評估SAP病情輕重，而且還能估計SAP的預后，對臨床具有一定指導意義。重癥急性胰腺炎患者術后病死率和患者病情嚴重程度有關，單純某個并發癥在很大程度上不能危害到患者的生命。然而重癥急性胰腺炎患者常合并多個并發癥，并發癥之間相互誘導產生，逐漸增多[12-15]。例如，休克過程中可以激活多種炎癥因子，引起腎功能不全、肺功能損害；胰腺壞死感染、腹膜后膿腫可導致感染性休克、肝腎功能不全。

Ranson等于1974年制定了一套按照病因劃分(膽源性和非膽源性)、由11項指標組成的專門判斷急性胰腺炎嚴重程度的標準。本研究顯示，膽源性組和非膽源性組中，死亡患者Ranson's評分均大于存活患者的評分，但是差異均無統計學意義，這與文獻報道存在著差異，分析原因可能為該評分需在48 h內動態監測某些指標的變化，而許多病例在48 h內僅進行了一次上述指標的測量，造成無法記錄，影響統計結果。部分患者配合性較差，實驗研究樣本量較小，可能存在偏倚。

膽源性組中死亡組和存活組的手術距發病時間、年齡差異均無統計學意義(P＞0.05)，可能由于手術指征的選擇在研究階段發生了改變，從早期的短時間內保守治療無好轉應該盡快轉到手術治療，懷疑感染才進行手術這也會導致患者手術日期的延遲[16-17]。非膽源性組中死亡組和存活組的手術距發病時間差異具有統計學意義(P＜0.05)，并且死亡組短于對照組。

隨著基礎與臨床實驗的不斷開展，我們對急性胰腺炎發病機制、早期炎癥調控機制和重癥監護技術會有更深入的了解，更高比例的重癥胰腺炎患者將通過非手術途徑獲得痊愈[18-20]。但對于內科治療效果欠佳，某些特定類型的急性重癥胰腺炎和其并發癥，恰當地把握好手術指征對提高急性重癥胰腺炎生存率、簡化治療方法、縮短療程和減少醫療費用等方面具有重要的指導意義。

[1]Yang Z,Wang C,Tao J,et al.Effect of early hemofiltration on proand anti-inflammatory responses and multiple organ failure in severe acute pancreatitis[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2004,24(5)：456-459.

[2]Sugiyama Y,Kato S,Abe M,et al.Different effects of dexamethasone and the nitric oxide synthase inhibitor L-NAME on caerulein-induced rat acute pancreatitis,depending on the severity[J].Inflammopharmacology,2005,13(1-3)：291-301.

[3]Moretti A,Papi C,Aratari A,et al.Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the management of acute biliary pancreatitis?A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Dig Liver Dis,2008,40(5)：379-385.

[4]Zhang XP,Feng GH,Zhang J,et al.Protective effects of Salvia miltiorrhizae on the hearts of rats with severe acute pancreatits or obstructive jaundice[J].J Zhejiang Univ Sci B,2009,10(3)：193-202.

[5]Ammann RW,Heitz PU，Kloppel G.Course of alcoholic chronic pancreatitis：a prospective clinicomorphological long-term study[J].Gastroenterology,1996,111(1)：224-231.

[6]Li ZL,Wu CT,Lu LR,et al.Traditional Chinese medicine Qing Yi Tang alleviates oxygen free radical injury in acute necrotizing pancreatits[J].World J Gastroenterol,1998,4(4)：357-359.

[7]Singh DR,Mehta A，Dangol UM.Controversies in the management of acute pancreatits[J].Kathmandu Univ Med J(KUMJ),2004,2(3)：203-207.

[8]Ravnik-Glavac M,Glavac D,di Sant'Agnese P,et al.Cystic fibrosis gene mutations detected in hereditary pancreatitis[J].Pflugers Arch,1996,431(6 Suppl 2)：191-192.

[9]Wu XN.Current concept of pathogenesis of severe acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2000,6(1)：32-36.

[10]Schobersberger W,Wiedermann F,Tilz GP,et al.Predictive value of cytokines during acute severe pancreatitis[J].Crit Care Med,2000,28(7)：2673-2674.

[11]Umeno Y,Otsuka J,Sasatomi E,et al.Development of colonic necrosis following severe acute pancreatitis[J].Intern Med,2000,39(4)：305-308.

[12]Windsor JA,Hammodat H.Metabolic management of severe acute pancreatitis[J].World J Surg,2000,24(6)：664-672.

[13]Schneider H,Boyle N,Mc Cluckie A,et al.Acute severe pancreatitis and multiple organ failure：total parenteral nutrition is still required in a proportion of patients[J].Br J Surg,2000,87(3)：362-373.

[14]Zhang WZ.Early definitive surgery in the management of severe acute pancreatitis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2003,2(4)：496-499.

[15]Ammori BJ.Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis[J].Pancreas,2003,26(2)：122-129.

[16]陶 京,王春友,許逸卿,等.重癥急性胰腺炎并發腹腔室隔綜合征的診斷、治療及分型[J].中華普通外科雜志,2004,19(7)：389-391.

[17]Gardner TB,Vege SS,Chari ST,et al.Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality[J].Pancreatology,2009,9(6)：770-776.

[18]毛恩強.如何掌握重癥胰腺炎急診手術指征[J].肝膽外科雜志,2006,14(3)：161-163.

[19]于 穎,孟建中,呂蘇一.高分子材料聚砜膜濾器應用于老年急性重癥胰腺炎47例[J].中國組織工程與臨床康復,2009,13(51)：10173-10176.

[20]Peng YS,Wu CS,Chen YC,et al.Critical illness-related corticosteroid insufficiency in patients with severe acute biliary pancreatitis：a prospective cohort study[J].Crit Care,2009,13(4)：123.