成人急性缺氧性腦病患者預后的危險因素回歸分析

劉 勇，湯洪福

(遂寧市中心醫院ICU，四川 遂寧 629000)

成人急性缺氧性腦病是一類病情重、預后差的疾病，多見于各種原因使呼吸心跳暫停引起的腦損害，復蘇時機往往較晚。在治療過程中多數患者肺部感染難以控制，并受原有基礎疾病所影響，生命體征難以維持，病員死亡率高。我們回顧性分析我科2006-2010年成人缺氧性腦病患者臨床資料，總結各種臨床指標與檢驗結果對患者預后的影響，以提高該類患者的救治成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2006年2月至2010年9月入住我院ICU缺氧性腦病患者17例，包括一氧化碳中毒4例，麻醉意外3例，感染性休克7例，慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭3例，所有患者均行心肺復蘇術，其中男性10例，年齡12～78歲，平均48.3歲，女性7例，年齡25～75歲，平均38.5歲。所有患者均行顱腦CT檢查，排除其他原因引起的腦組織損害。入院時死亡8例，GCS評分平均值7.22；存活9例，GCS評分平均值7.36，兩組之間差異無統計學意義(P=0.775)。

1.2 統計學方法 收集納入患者住院期間前10 d的重要指標，取平均值，住院不足10 d患者按實際住院天數計算平均值，包括：年齡、體溫、心率、呼吸、平均動脈壓(Mean arterial blood pressure，MAP)、白細胞、血紅蛋白、谷丙轉氨酶、白蛋白、肌酐、鈉離子等指標作為自變量，患者結局以存活與否作為因變量，使用SPSS 13.0軟件對數據進行二分類Logistic回歸分析。并以上述指標為自變量，以APACHEⅡ為因變量，進行單因素線性回歸分析與多因素分析。

2 結果

2.1 危險因素與生存率的關系 以年齡、體溫、心率、呼吸、動脈血氧飽合度、MAP、白細胞、血紅蛋白、谷丙轉氨酶、白蛋白、肌酐、鈉離子作為自變量，以存活與否為因變量，使用SPSS 13.0行二分類Logistic回歸分析，單因素分析結果提示：體溫、MAP、白蛋白與患者存活之間的聯系差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。將所有自變量放入模型進行多因素分析，相應P=0.170，說明模型全局性檢驗差異無統計學意義。

2.2 危險因素與APACHEⅡ評分的關系 以年齡、體溫、心率、呼吸、動脈血氧飽合度、MAP、白細胞、血紅蛋白、谷丙轉氨酶、白蛋白、肌酐、鈉離子作為自變量，以APACHEⅡ為因變量，使用SPSS 13.0進行單因素線性回歸分析，檢驗各自變量與應變量的關系。單因素分析結果提示：心率、動脈血氧飽合度、平均動脈壓、白細胞、白蛋白、肌酐對APACHEⅡ改變差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。多重線性回歸分析：僅MAP進入最終模型，最終等式為APACHEⅡ=42.058-0.382MAP，P＜0.05，MAP改變對于APACHEⅡ評分差異有統計學意義(散點圖見圖1)。

表1 危險因素與生存率

表2 危險因素與APACHEⅡ評分

圖1 MAP與APACHEⅡ評分散點圖

3 討論

腦灌注壓等于平均動脈壓與顱內壓之差(CPP=MAP-ICP)。腦組織缺氧損害后往往腦組織水腫較重，顱內壓升高，在給予利尿、脫水等措施后很可能導致循環容量不足，使腦灌注壓下降，加重腦組織缺血缺氧。Rosner等[1]報道以 70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為目標腦灌注壓治療158例嚴重顱腦損傷患者，在改善血容量與使用升壓藥物的基礎上，腦灌注壓維持于70 mmHg以上(平均83mmHg)?；颊咚劳雎氏陆抵?9%并有神經系統功能顯著改善。Ng等[2]以70 mmHg目標腦灌注壓，前瞻性治療48例腦外傷患者，85%存活，而灌注壓小于41 mmHg者無存活。2007美國卒中協會新版“指南”[3]建議在控制血壓的同時監測顱內壓，平均動脈壓維持在110 mmHg左右，保證腦灌注壓60～80 mmHg。在本研究中MAP的高低與患者出院存活率與APACHEⅡ評分(評分值越高，預后越差)存在負相關(P＜0.05)，說明保證良好的灌注壓，對于急性缺氧性腦病患者預后有重要意義。在臨床工作中，由于條件所限制，如基層醫院，不能有效的監測有創動脈壓及顱內壓，難以保證良好的腦灌注壓，往往會加重腦組織損傷。

本研究發現體溫、平均動脈壓、白蛋白與患者存活之間的聯系有統計學意義，但MAP下降會導致心率增快。同樣，昏迷患者長期臥床會導致墜積性肺炎，肺部感染同時會引起體溫、白細胞升高，感染患者的營養消耗也會導致白蛋白與紅血蛋白下降，SPSS分析的結果表明自變量中有多個變量有重復的可能性，為本研究的不足之處。在臨床工作中，由于各種條件限制，很多因素不可控制，而動脈壓相對而言較容易監測，補充容量也容易實施。1995年，我們也發現：在使用脫水劑同時適當使用如低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等代血漿擴容，在動脈壓較低時應避免使用利尿劑，維持相對較高的動脈壓，證實有更良好的預后。

目前有多種方法監測顱內壓[4-5]，無創方式如經顱多普勒、體感誘發電位、閃光視覺誘發電位；有創如腦室引流測壓、腦實質探頭、蛛網膜下腔探頭、硬膜外探頭等。2007歐洲的一項針對重度腦創傷患者的流行病學調查顯示，ICP監測比例為64%，其中腦實質探頭最多，占77%，其次為腦室置管測壓，占10%，有創ICP監測探頭多在術中放置，而未行手術患者，采取無創方式更為適合，在國內ICP監測并非常規治療措施，對于ICU中危重患者，持續ICP監測有利于發現顱內病變繼發性改變與實時反映腦組織灌注情況。

[1]Rosner MJ,Rosner SD,Johnson AH.Cerebral perfusion pressure：management protocol and clinical results[J].J Neurosurg,1995,83(6)：949-962.

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