血凝酶治療新生兒上消化道出血療效分析

張志剛，盧慶暉，張 松，陳均龍

（中山大學附屬東華醫院新生兒科，廣東 東莞 523110）

急性上消化道出血是新生兒期常見的臨床癥狀，多表現為嘔血、黑便。嚴重者可引起出血性休克等嚴重并發癥。其常見原因為應激性潰瘍和凝血功能異常。以法莫替丁為代表的組胺H2受體阻滯劑治療新生兒上消化道出血的效果已得到廣泛公認。但加用血凝酶對治療是否有利，則尚存爭議。為此，我們在用法莫替丁抑酸治療原發病及并發癥的基礎上，按出凝血功能正常與否對其療效進行對比觀察和研究，為治療本癥探索合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年6月本院新生兒科病房收治有急性上消化道出血患兒共103例，除原有疾病的臨床表現外，全部患兒均有嘔血或由胃管內抽出咖啡色或鮮紅色血性液體。通過堿變性（Apt）試驗排除咽下綜合征；通過實驗室檢查排除彌散性血管內凝血（DIC），先天性血小板減少性紫癜；通過影像學檢查排除先天性消化道畸形、壞死性小腸結腸炎，以及通過檢查鼻腔、口腔、咽腔有無活動性出血，排除假性消化道出血。103例患兒中，男61例，女42例；陰道分娩62例，剖宮產41例；足月兒56例，早產兒47例（最低28周)；低出生體重48例；圍生期缺氧72例；發病日齡＜1 d 49例，1～3 d 30例，＞3 d 24例。所有患兒均做出凝血功能檢查，其中，凝血功能正常者62例（60.2%）列為A組，A組再分為A1組（治療組，給予血凝酶治療）32例，A2組（對照組，不予血凝酶治療）30例。凝血功能異常者41例（39.8%）列為B組，B組再分為B1組（治療組，給予血凝酶治療）22例，B2組（對照組，不予血凝酶治療）19例。A1、A2兩組和B1、B2兩組患兒日齡、性別、孕周、分娩方式、出生體重及基礎疾病等情況經統計學處理，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 禁食，保留胃管動態觀察出血情況。用1%碳酸氫鈉溶液洗胃。法莫替丁注射劑每次0.5 mg/kg，加5%GS靜滴，12 h一次。至胃出血停止后再用2～3 d。治療原發病和其他并發癥，消除應激因素。如糾正缺氧，抗感染，維持水電解質及酸堿平衡等。除生后每名患兒常規肌注維生素K13 mg外，凝血功能明顯異常患兒輸注新鮮冰凍血漿。兩治療組(A1組和B1組)加用注射用血凝酶(瑞士素高藥廠Solco Basle Ctd生產，每瓶含l Ku血凝酶凍干粉劑)0.25 Ku靜脈滴注，1次/d，共用2～3 d。兩對照組(A2組和B2組)不使用血凝酶治療。

1.2.2 療效判定 出血停止指標：無嘔血、黑便，胃管引流液顏色正常。1 d內出血停止為顯效；1～3 d出血停止為有效；超過3 d仍有出血者為無效。顯效率加有效率為總有效率。

1.3 統計學方法 對A組中的A1、A2組患兒，B組中的B1、B2組患兒治療總有效率及顯效率分別進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組止血效果 由表1中可以看出，A1，A2組的總有效率及顯效率之間的差異無統計學意義（A1、A2組總有效率比較：χ2=0.0033，P＞0.05；顯效率比較：χ2=0.230，P＞0.05）。B1組的總有效率，顯效率均顯著高于B2組，差異有統計學意義（B1、B2組總有效率比較：χ2=3.87，P＜0.05；顯效率比較：χ2=3.93，P＜0.05）。

表1 各組止血效果對比（例）

2.2 不良反應 A1、A2、B1、B2組在治療過程中，心、肝、腎、血液及神經系統均未見明顯不良反應。

3 討論

急性上消化道出血是新生兒期的常見癥狀，近年應用纖維胃鏡的研究表明，其病因多為應激狀態誘發的應激性潰瘍[1]。其常見誘因是新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、宮內感染、寒冷損傷綜合征、新生兒肺炎、敗血癥等[2]。正常新生兒胃泌素水平較高，胃酸分泌呈亢進狀態，可持續到生后第10天，尤以前2～4 d為甚[3]。當新生兒由于各種誘因處于應激狀態時，血中兒茶酚胺水平升高，引起胃、十二指腸血管痙攣收縮，導致胃黏膜缺氧、缺血，胃黏液分泌減少，胃黏膜屏障受損，同時胃泌素和胃蛋白酶分泌增加，以及組胺和乙酰膽堿對胃黏膜上H2受體的刺激，H+分泌增加，在胃黏膜屏障受損的基礎上，H+反流造成胃黏膜損傷，有時甚至波及十二指腸，產生應激性潰瘍[4]，導致急性上消化道出血。

當人體由于各種原因導致出血時，可先后啟動外源性凝血系統和內源性凝血系統，同時血管痙攣，血小板激活、粘附、聚集于損傷血管的基底膜，并在局部引起血液凝固，最終形成纖維蛋白凝塊，而產生止血作用[5]。但在胃液pH＜5.0時胃內新形成的凝血塊會被迅速溶解，且促進胃蛋白酶原轉化為胃蛋白酶，將破壞已形成的血痂，因此，理想的止血環境要求胃內pH＞6.0[6]。延長胃內pH＞6.0的持續時間，可顯著降低潰瘍黏膜中的纖維蛋白溶解活性，穩定血凝塊[7]。

此時，凝血功能正常的患兒短期內血液即可凝固，阻塞破裂的血管而起到止血作用。無需使用血凝酶等止血藥。由本研究可見，凝血功能正常的新生兒上消化道出血，在治療原發病、并發癥基礎上，抑制胃酸分泌即可有效止血，使用血凝酶與否，其治療效果基本一致。但是，在本研究中，所有患兒生后均已常規使用維生素K1，但仍有部分病人(34.6%)存在一定程度的凝血功能障礙，考慮系由于早產、低出生體重、窒息及其他全身性疾病影響導致各種凝血因子消耗增加、合成不足，導致凝血功能障礙，進一步加重消化道出血。注射用血凝酶是由巴西蝮蛇的蛇毒中分離提純的凝血酶樣物質，具有凝血作用。對血液具有凝血和止血的雙重作用，能使纖維蛋白原生成纖維蛋白單聚體，還能加速凝血酶形成，促進凝血過程，用于各種出血性疾病[8]。本研究證明，對凝血功能障礙的新生兒上消化道出血采取抑酸、血凝酶止血的聯合治療方法療效較好,可明顯縮短出血時間。

可見，對上消化道出血新生兒常規進行凝血功能檢查有助于治療方案的選擇，出凝血功能異常者在予法莫替丁抑酸，治療原發病、并發癥基礎上，應注意糾正凝血功能異常，使用血凝酶止血治療是有效的。但對于出凝血功能正常的患兒，使用血凝酶止血并無必要。

[1]王寶西,王茂貴,王 玲,等.新生兒上消化道出血的纖維胃鏡檢查及治療[J].新生兒科雜志,1997,12(6)：161-162.

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[3]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].北京：人民衛生出版社,1997：193-196.

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[5]金惠銘,王建枝.病理生理學[M].北京：人民衛生出版社,2007：179.

[6]魏 珉,王丹華,董 梅.兒科診療常規[M].北京：人民衛生出版社,2004：254-260.

[7]Vreeburg EM,Levi M,Rauws EA,et al.Enhancedmucosal fibrinolytic activity in gastroduodenal ulcer haemorrhage and the beneficial effect of acid suppression[J].Aliment Pharmacol Ther,2001,15：639-646.

[8]龍 焜,李萬亥.臨床藥物手冊[M].北京：金盾出版社,2008：898.