改良超聲介導痔上動脈縫扎術治療脫垂性痔病的臨床研究

馬 翔，陳小嵐，王成友

(深圳市第二人民醫院肛腸科，廣東 深圳 518000)

超聲介導痔上動脈縫扎術(DG-HAL)是當今國際上治療Ⅱ°～Ⅲ°痔的微創手術方法[1]，該方法應用超聲定位并準確阻斷痔上動脈各分支，對內痔出血效果顯著，但對脫垂性痔病療效欠佳。筆者查閱相關文獻并結合臨床經驗，將DG-HAL改良為三級懸吊縫扎，治療Ⅲ°～Ⅳ°脫垂性痔病60例，分析手術機理并評價療效與并發癥，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年2月至2011年2月本院肛腸科痔住院患者200例。納入標準：①符合2004年中華醫學會外科分會肛腸學組制定的痔診斷分度標準：診斷為Ⅲ°～Ⅳ°內痔；②術前肛門失禁評分為0分；③年齡在20～70歲；④無肛裂、肛門狹窄、肛竇炎等肛門疾病；⑤無肛門手術治療及注射治療史；⑥患者知情同意。排除標準：①年齡在20歲以下或70歲以上；②合并有心腦血管疾病、血液病及手術禁忌證者；③有精神障礙或精神病史者；④妊娠或哺乳期婦女。符合納入標準的病例有60例，其中男39例，女21例，年齡在20～69歲，平均(41.1±9.7)歲；Ⅲ°內痔31例，Ⅳ°內痔29例；伴有痔出血癥狀46例，占76.7%。

圖1 改良DG-HAL三級縫扎方法

1.2 DG-HAL的改良方法及機理分析 單純的DG-HAL只縫扎位于齒線上2～3cm的直腸黏膜組織，目的是阻斷黏膜下痔上動脈的分支血管。改良后分3級縫扎，手術兼顧了阻斷動脈血管與懸吊固定肛墊兩方面作用(見圖1)。(1)第一級位于齒線上4～6 cm的“肛管直腸L角”，其解剖結構是美國多位痔病學家經解剖學研究后提出的，并開展臨床科研用膠圈結扎該位置治療肛墊脫垂及痔出血，治療效果良好且術后并發癥減少[2-3]。該手術作用機理為：①結扎肛管和直腸交界處L角的肛墊組織，終止痔的血供來源，使痔從根本上得以治愈。并利用人體未開放的60%淺靜脈網以重建肛管內新的淺靜脈網。②將肛管內組織收緊，使整個肛管組織向上提，重建后的靜脈網有強大的支撐作用不會發生松馳的現象。③縫扎松馳的肛墊組織，重建肛墊組織，使肛墊組織恢復正常的張力。本研究中，將“肛管直腸L角”結扎改為“8”字型雙重縫扎。并觀察改良dg-hal術增強肛墊復位的效果。(2)第二級位于齒線上3～4 cm，該部位縫扎原理相同于臨床常用的內痔縫扎懸吊術。(3)第三級位于齒線上2～3 cm，即DG-HAL縫扎位置。

1.3 治療方法 ①術前1 d晚保留灌腸、塞開塞露清潔肛管直腸腔。②采用腰麻，麻醉顯效后取截石位；③常規消毒肛門周圍及會陰部皮膚，鋪無菌孔巾；④擴肛，將肛管擴張至兩指寬，將多普勒肛門鏡插入肛門，將超聲石蠟油涂抹到探頭外側，將多普勒探頭縫扎窗置于齒狀線上2～3 cm處(第3級)。然后從肛門正中截石位3點開始，按順時針方向將肛門鏡緩慢旋轉1周，注意痔上動脈終末支的典型位置(截石位1點、3點、5點、7、9點和11點)。當多普勒超聲探頭尋找痔動脈，多普勒主機可發出與動脈搏動同頻率的聲波，顯示屏有波形圖顯示。確定痔動脈位置后，用0.5%碘伏消毒多普勒探頭縫扎窗處的黏膜組織，通過縫扎窗，利用2～0 Polysorb縫線和1/2彎針于接近齒線2～3 cm處做“8”字型雙重縫扎，借助推針器打緊縫扎線，位于黏膜下4.5～5.5 mm的直腸上動脈分支均被縫扎阻斷。準確縫扎定位動脈后，多普勒主機發出的聲波與顯示的圖像信號減弱或消失。同樣方法在探測點近心端的第二級(位于齒線上3～4 cm)、第一級(肛管直腸“L”角、約在齒線上4～6 cm)作“8”字型雙重結扎。1～3級縫扎見圖1。本組患者平均縫扎(8.2±1.6)處。術畢肛門填塞帶有止血明膠海綿的凡士林紗布。患者術后6 h進半流質飲食，24 h后肛門換藥，靜脈滴注抗生素3～5 d，便后高錳酸鉀坐浴，術后第1天肛門置入太寧栓予以保護肛管直腸黏膜。

1.4 觀察指標 痔脫垂、術中出血、繼發出血、尿潴留、肛門墜脹、肛門疼痛、急便感、手術時間、平均住院時間、復發率。

2 結 果

2.1 療效 改良DG_HAL術后全組60例患者有56例患者痔核脫出癥狀消失，治愈率達93.3%。其中第一天有2例患者有單個內痔脫出、分別位于截石7點位與11點位，予口服消腫藥物(草木西流浸片)后回縮良好。術后1年有4位患者出現內痔脫出、3例位于7點位、無癥狀；1例位于5點位，伴疼痛、出血癥狀，并于局麻下行痔外剝內扎術。改良DG-HAL手術時間27.1 min，患者恢復工作時間4.7 d。

2.2 并發癥 術中出血6例(10.0%)，予進一步縫扎止血處理后出血停止；尿潴留6例(10.0%)；肛門墜脹感10例(16.7%)，2例于術后3 d恢復，8例于術后一周內恢復；繼發出血4例(6.7%)(均為術后2周內便后出血、量少于5 ml、出血均自行停止)；急便感5例(8.3%)，3例于術后3 d恢復，2例于術后一周內恢復。術后需止痛劑治療6例。

3 討論

微創手術是當今外科領域的發展方向。治愈疾病的基礎上盡力減少手術創傷、減少減輕并發癥一直是外科醫師追尋的目標。在微創外科迅猛發展的時代，肛腸外科遵循“低侵襲性微創手術”的理念，加速了諸多微創術的產生與應用。其中微創手術PPH對脫垂性痔病具有“復位”、“固定”、“斷流”、“減積”[4]的顯著療效而備受推崇。但隨之近10年的推廣應用，其出血、急便感、肛門墜脹、吻合口狹窄等并發癥[5-6]亦不容忽視。因此，筆者查閱相關國內外文獻并結合臨床經驗，將最低侵襲性DG-HAL改良為三級懸吊縫扎、使其療效接近微創痔瘡手術(PPH)、同時進一步減少減輕并發癥，并經臨床研究治療脫垂性痔病，取得預期良好效果。

筆者認為原DG-HAL已具備“固定”、“斷流”、“減積”的作用，但“復位”作用較小。改良手術主要加強其對肛墊的復位效果，具體作用機理是：①三級定位縫扎極大的減少了對痔區的動脈血供，而對痔區網狀靜脈從血流回流影響小，故除止血外還促使充血、增生、肥大、下移的肛墊回縮變小；②各級縫扎均有直接懸吊固定下移肛墊的作用，而且縫線對局部組織產生炎癥反應，使黏膜下纖維組織增生，與黏膜及黏膜下層粘連固定，加固了肛墊的支持結構；③對“肛管直腸L角”“8”字型雙重縫扎進一步增強肛墊復位的效果。

改良DG-HAL手術區域均位于齒線上、術后疼痛輕微；相比PPH其不存在環形吻合口、不存在吻合口狹窄、出血等風險；相對于PPH其術后肛管直腸生理解剖破壞較小、術后肛管直腸順應性較好、急便感、肛門墜脹發生率低。

在應用改良DG-HAL術的過程中我們總結經驗，認為需注意：(1)降低痔上動脈測量的人為誤差，在術中對每個動脈位置均測量3次，以提高準確性；術中旋轉肛門鏡操作應輕柔，避免對腸壁重力按壓而引起黏膜下血管的移位；探頭與腸壁之間需要適量的耦合劑石蠟油。(2)做“8”字懸吊縫扎時應深達黏膜下肌淺層、盡量加大遠近進針端的距離、加強每次懸吊的幅度及力量；“8”字懸吊縫扎時第一針主要作用為提拉起黏膜組織，第二針為縫扎痔上動脈或懸吊黏膜的主要步驟。(3)對于痔脫垂不顯著的點位可省略“肛管直腸L角”的縫扎、減少創傷；對于痔脫垂較重的點位可采用“§”縫扎，即在各級“8”字懸吊縫扎時再多縫一針，使懸吊幅度進一步加強。(4)建議術中選擇3～4個痔動脈搏動、痔脫垂顯著的點位進行縫扎懸吊，本研究6例患者行5個點位以上的縫扎，其中5例出現尿潴留、當中4例合并肛門墜脹與急便感。(5)對于較大的外痔可術中切除。

綜上所述、改良DG-HAL術式對脫垂痔病療效確切，同時具有微創、安全、術后恢復快等優勢，值得臨床推廣。

[1]任東林.DG-HAL治療痔病的理論基礎[J].結直腸肛門外科,2009,15(15)：362-364.

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[4]任東林,羅湛濱,趙 杰.吻合器痔上粘膜環切釘合術1000例臨床總結[J].中國中西醫結合外科雜志,2005,6(11)：204-205.

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