以集束化治療為核心的臨床路徑在感染性休克患者中的應用

瞿星光，張朝暉，周 剛，龔 勛，張 蓉，曾 超，李靈豐，劉靜蘭，梁永會，楊 琳，李雯琪

(三峽大學第一臨床醫學院 宜昌市中心人民醫院ICU、急診科，湖北 宜昌 443003)

感染性休克是危重病患者死亡的主要原因，目前已有越來越多的研究證據支持集束化治療策略在急診和ICU的早期實施有使其病死率降低的趨勢，但實際情況是臨床上對該策略的實施與依從性嚴重不足,從而直接影響到獲得顯著降低死亡率的收益[1]。本研究通過制定以集束化治療為核心的表格式臨床路徑在感染性休克患者中的應用，探討急診和ICU醫師對集束化治療策略的依從性以及對感染性休克患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用歷史對照與前瞻性觀察相結合的研究方法。選擇2009年2月1日至2010年2月28日為前瞻性觀察期，由我院急診科收治ICU的50例感染性休克患者為臨床路徑組。選取2008年1月1日至2009年1月31日由急診科收治ICU的感染性休克患者47例為歷史對照組，資料來自病歷記錄。入選標準：(1)符合以下兩項：①體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；②呼吸頻率＞20次/min或動脈血氣二氧化碳分壓＜32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③白細胞計數＞12×109/L或4×109/L；(2)有感染的證據或高度懷疑感染；(3)予20 ml/kg液體復蘇后，平均動脈壓(MAP)＜65 mmHg，或者動脈血乳酸≥4 mmol/L。排除標準：①年齡＜18歲；②心臟停搏者；③心源性肺水腫。

1.2 臨床路徑的實施 ①臨床路徑制定階段：我院急診科與ICU成立統一的臨床路徑小組，依據感染性休克的診治指南[2]，制定24 h表格式臨床路徑；②宣傳發動階段：由項目負責人對急診科和ICU各級醫師與護士進行相關知識培訓，內容包括早期目標導向性治療(EGDT)方案、抗生素降階梯治療方案、血糖控制方案等一系列集束化治療方案；③實驗階段：2009年2月1日至2010年2月28日，要求參與者按照24 h表格式臨床路徑逐項落實。

1.3 實施臨床路徑治療前后的評價指標 觀察性別、年齡、感染部位、序貫性器官衰竭評分(SOFA)、急性生理學及慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分、初步確診感染性休克的時間、留取血或病灶處標本培養+藥敏時間、確診后抗生素應用時間、中心靜脈導管置入時間、實施液體復蘇時間、中心靜脈壓和平均動脈壓達標時間、上腔靜脈血氧分壓達標時間、6 h及24 h集束化治療達標率、入住ICU的天數、機械通氣時間、28 d病死率。

2 結 果

2.1 患者基本情況比較 兩組患者在性別、年齡、感染部位、序貫性器官衰竭評分(SOFA評分)、急性生理學及APACHEⅡ評分方面差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組感染性休克患者一般資料及相關指標比較（±s）

表1 兩組感染性休克患者一般資料及相關指標比較（±s）

項目性別(例)歷史對照組(n=47)臨床路徑組(n=50)χ2值或t值0.029 P值0.864男女29 18 30 20感染部位(例)肺腹腔其他年齡(歲)SOFA評分分值APACHEⅡ評分分值6 h內復蘇集束化治療入ER后初步確診時間(h)抗生素使用前血培養送檢(例)1 h內靜脈使用抗生素(例)血清乳酸測定(例)2 h內中心靜脈置管(例)血管活性藥物使用(例)EGDT達標(例)24 h管理集束化治療使用小劑量糖皮質激素(例)血糖控制(例)保護性肺通氣策略(例)機械通氣時間(d)入住ICU時間(d)28 d病死率(%)0.6600.740 31 73 64.2±7.2 8.74±1.1 17.1±1.2 34 11 5 61.6±5.7 8.40±0.9 16.9±1.5 1.987 1.680 1.242 0.050 0.096 0.217 2.4±0.7 2 11 2 12 39 22 1.7±0.7 17 37 50 31 45 47 5.753 13.608 26.810 89.300 13.056 1.029 26.276 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.310 0.000 17 37 33/41 12.8±2.4 16.1±2.3 23 21 46 37/41 13.0±1.8 15.5±2.5 44 0.346 3.458 2.489 0.500 1.189 4.706 0.557 0.063 0.115 0.618 0.238 0.030

2.2 6 h內復蘇集束化治療 與歷史對照組相比較，臨床路徑組在感染性休克初步確診時間、確診后1 h內抗生素使用率、抗生素使用前血培養送檢率、血清乳酸測定率、2 h內中心靜脈導管置入率、6 h內EGDT達標率方面，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 24 h內管理集束化治療 與歷史對照組比較，臨床路徑組在小劑量糖皮質激素使用、血糖控制以及保護性肺通氣策略達標率方面，兩組差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.4 28 d病死率、機械通氣時間以及入住ICU時間 與歷史對照組比較，臨床路徑組28 d病死率絕對值下降21%(P=0.030)；但機械通氣時間和入住ICU時間差異無統計學意義(P值分別為0.618、0.238)，見表1。

3 討論

盡管集束化治療對降低感染性休克患者病死率的重要性得到廣泛認同[3]，但在臨床具體實施中因EGDT多種因素干擾而難以達標；國內黃偉等[1]認為對SSC指南的知曉或依從程度不高是影響實施集束化治療的主要原因。DuBose等[4]認為標準化的每日執行量表的設計是提高依從性的一個不錯的選擇，因此，我院急診科和ICU依照相關指南，制定了表格式的臨床路徑，不僅明顯提高了集束化治療的整體依從性，而且更能使28 d病死率由歷史對照組的44%下降到路徑治療組的23%。因此，將感染性休克患者的集束化治療方案細化成操作性更強的表格式的臨床路徑，對提高臨床醫師對指南的依從性，減少醫療行為的隨意性，有很重要的現實意義。

從本組資料分析來看，6 h復蘇集束化治療的整體依從性由4%顯著上升至27%，國內陳齊紅等[5]報道，國內6 h的依從性可由訓練前的19.6%上升至訓練后的55.1%，而郭琦等[6]研究認為其6 h集束化治療的整體依從性為0，只能達到部分依從。國外Gao等[7]報道，6 h集束治療的依從性為52%，30%的患者能完成24 h嚴重感染集束治療，Nguyen等[8]報道的改進后6 h嚴重感染集束治療依從性以研究起始時的0%上升至2年后的51.2%。

本研究顯示在臨床路徑組，盡管之前廣泛開展了宣傳培訓工作，但像感染性休克初步確診后1 h內抗生素的使用、血培養送檢率和2 h內置入中心靜脈導管的達標率仍不甚理想，對其進行變異分析，主要是就診取藥過程繁瑣，延誤時間，經臨床路徑流程改造后，急診搶救室常規配備亞胺培南西司他丁、去甲萬古霉素等廣譜抗生素，一旦初步診斷感染性休克，先行靜脈使用抗生素；因急診發生醫藥費用需患者自行承擔，因此往往大部分患者在收治ICU后再行血培養送檢，故造成達標率過低；臨床路徑組2 h內上腔中心靜脈置管達標率為23%，雖比歷史對照組大幅提高，但仍有不足，主要原因為部分醫生操作技術不熟練，急診環境下心理壓力大，故放棄置管或僅行股靜脈置管。本研究發現在歷史對照組中，雖然血管活性藥物的使用率達到73%，但實際情況卻是在未得充分的液體復蘇之前往往就給予去甲腎上腺素持續靜脈泵入，這是不正確的，因此在臨床路徑組明確了先給予充分的液體復蘇后再根據血壓目標值使用血管活性藥物。

從整體依從性來看，24 h管理集束化治療從歷史對照組的17%上升至臨床路徑組的26%。本研究中，小劑量糖皮質的使用率在路徑治療組為33%，與郭琦等[10]報道的大體一致。國內胡波等[9]認為在頑固性低血壓的感染性休克患者中使用小劑量糖皮質激素可縮短血管活性藥物的應用時間，減少血管活性藥物的用量，改善組織氧供，從而更快逆轉休克狀態。目前針對危重癥患者的血糖控制，存在不同意見，在臨床實踐中，所以針對危重癥患者仍應繼續堅持平穩降糖與多重危險因素綜合防治的原則，以最大程度改善患者預后。機械通氣時間和ICU內住院天數兩組間均無明顯組間差異，這一結果與國內郭琦等[10]觀察到的較為一致，其主要原因可能是在遵循保護性肺通氣策略的原則下，臨床醫師對機械通氣模式的選擇和脫機時機的掌握難以統一和各科室與ICU之間的轉科標準并無硬性規定。

一般而言，臨床路徑更適用于治療程序或手術較為簡單的疾病，對于感染性休克這樣病情復雜的疾病而言，經早期的集束化治療后，如果要繼續實施臨床路徑必將存在大量的變異，識別并處理這些變異不僅大大增加醫護的工作量，也反而違背了制定臨床路徑的初衷，因此我們沒有制定24 h以后的臨床路徑，只將28 d病死率作為主要的評價指標之一。本研究采取的是歷史對照研究方法，存在選擇偏倚，從統計學角度來說，由于路徑醫療不容易與常規的醫療區別開來，很難做到真正的隨機化，相關問題有待進一步研究。

綜上所述，雖然目前整體上遵循感染性休克的集束化治療的依從性依然不高，但實施以6 h和24 h集束化治療為核心的表格式臨床路徑，一方面可以提高急診科和ICU醫師對SSC指南的依從性和可操作性，另一方面也大大降低了嚴重感染和感染性休克患者的病死率。

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