慢性放射性腸炎外科治療的臨床觀察

陳中皓，孫保軍，周欣峰

（上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 200335）

放射性腸炎（Radiation enteritis，RE）是盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放射治療引起的腸道并發(fā)癥。分別可累及小腸、結(jié)腸和直腸，故又稱為放射性直腸、結(jié)腸、小腸炎。根據(jù)腸道遭受輻射劑量的大小、時(shí)間的長短、發(fā)病的緩急，一般將放射病分為急性和慢性兩種。又根據(jù)射線來源放置的體內(nèi)外位置不同將其分為外照射放射病和內(nèi)照射放射病。在早期腸黏膜細(xì)胞更新受到抑制，以后小動(dòng)脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血，黏膜糜爛。晚期腸壁引起纖維化，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內(nèi)形成膿腫、瘺道和腸粘連等。隨著臨床上腫瘤患者的不斷增加，放射性治療對(duì)腫瘤可以有效的控制病情發(fā)展，因此慢性放射性腸炎（CRE）的發(fā)病率也有所增加。CRE及其并發(fā)癥是臨床治療的一個(gè)難題，也給患者帶來了巨大的痛苦。為此，對(duì)我院自2006年～2011年期間收治的45例CRE患者，經(jīng)各種外科治療方法治療后的臨床治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006～2011年期間收治的45例CRE患者。45 例患者中，男23例，女22例，年齡53～69歲，平均（57.8±5.4）歲。45例患者原發(fā)病及其治療情況如下：直腸癌13例，宮頸癌9例，膀胱癌7例，卵巢腫瘤7例，結(jié)腸癌9例；所有患者診斷為CRE之前均經(jīng)過手術(shù)和/或放療治療，治療時(shí)間為1.5～4年之前。放療后45 例患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中腸管狹窄伴腸穿孔患者19例，不全性腸梗阻患者19例，直腸陰道瘺患者12例，小腸梗阻患者9例，直腸出血患者6例。治療前臨床癥狀主要表現(xiàn)為：間歇性嘔吐、腹脹、腹部隱痛、排便困難、時(shí)有腹瀉、新鮮血便等。

1.2 治療方法

對(duì)45例患者分別進(jìn)行1期腸切除吻合：主要針對(duì)腸管狹窄所致的腸梗阻或腸瘺患者；短路吻合術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)：主要針對(duì)腸管狹窄和腸瘺患者。所有吻合均采用吻合器完成手術(shù)操作，術(shù)畢常規(guī)多部位放置雙套管負(fù)壓引流。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀（腸瘺、腸梗阻、腸出血等）消除，恢復(fù)經(jīng)口飲食，營養(yǎng)狀況改善。其中少數(shù)病例因短腸、吸收不良等原因需間歇腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

臨床治愈率=臨床治愈患者數(shù)/臨床治療患者數(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例患者經(jīng)治療，臨床治愈43例，死亡2例，有效率為95.6%。其中，1期腸切除吻合術(shù)治療，全部臨床治愈；短路吻合術(shù)治療，全部臨床治愈，結(jié)腸造口術(shù)治療痊愈5例，死亡2例，結(jié)果見表1。

表1 各組治療結(jié)果比較（例，%）

3 討論

RE可以發(fā)生在放療的早期，也可以發(fā)生在放療完成之后，甚至可以發(fā)生在放療完成后數(shù)月乃至數(shù)年。慢性損傷是由于放射線的間接作用所引起，主要是由于進(jìn)行性閉塞性末端小動(dòng)脈炎和廣泛的膠原蛋白沉積和纖維化引起[1]。腸壁終末血管損傷和數(shù)量的逐漸減少導(dǎo)致腸壁血供的逐漸減少和腸壁缺血。繼而在腸壁慢性缺血以及蜂窩織炎引起的黏膜下玻璃樣變和纖維化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)進(jìn)行性的黏膜萎縮和黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張。擴(kuò)張的毛細(xì)血管管壁薄弱，成為腸道慢性出血的來源。隨著血管炎的進(jìn)行性加重，可以發(fā)生腸壁的壞死、潰瘍和穿孔[2-3]。

手術(shù)治療適用于RE引起的腸穿孔、經(jīng)保守治療無效的結(jié)直腸出血、腸梗阻、腸狹窄、直腸潰瘍、直腸壞死、直腸陰道瘺和直腸膀胱瘺等。對(duì)RE引起的腸管急性穿孔和腹腔膿腫患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，切除病變腸管[4]。在大多數(shù)情況下，病變周圍腸管水腫明顯不宜行1期腸吻合術(shù)。此時(shí)，安全可靠的方法是先行腸造口術(shù)，同時(shí)充分引流腹腔內(nèi)膿液。關(guān)于有癥狀的腸狹窄和瘺的處理方法是[5]：對(duì)低位疼痛性肛門直腸狹窄，可先用手法擴(kuò)張，常可使癥狀明顯改善。乙狀結(jié)腸和直腸的輕度部分性梗阻，經(jīng)口服石蠟油軟化大便或灌腸后可暫時(shí)緩解。由狹窄發(fā)展至明顯腸梗阻時(shí)，不論其部位在小腸或大腸，都需行外科手術(shù)治療，包括作狹窄腸段切除術(shù)和結(jié)腸造口糞流改道術(shù)。本次研究中，部分患者腸切除的范圍應(yīng)稍廣，距病變腸管6～10 cm。因狹窄附近外觀正常的腸管實(shí)際已遭受放射線損傷，就近作腸吻合術(shù)后容易發(fā)生腸瘺。此外，腸道狹窄部位應(yīng)作仔細(xì)檢查，以排除癌腫。當(dāng)患者遠(yuǎn)端腸道狹窄，且伴有廣泛性黏膜糜爛時(shí)，應(yīng)作靠近肝曲的橫結(jié)腸造口術(shù)，有較好療效，而且如果以后需作直腸切除和拖出手術(shù)，也可提供較長的游離腸段。為使失功能腸段內(nèi)的病變?nèi)灰嗽?～12個(gè)月內(nèi)關(guān)閉腸造口。內(nèi)瘺形成的時(shí)間一般是在放療完成18個(gè)月以后，最常見的是直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺和回乙結(jié)腸瘺，可伴直腸出血和會(huì)陰部糜爛，患者很痛苦，常需外科處理。

對(duì)于常見的并發(fā)癥，例如惡心嘔吐是腫瘤放療時(shí)常見的副作用之一，大多數(shù)是因?yàn)榉暖熞鸬奈改c功能紊亂造成的[6]。防治的辦法是：此時(shí)患者應(yīng)注意臥床休息，多飲水，以利代謝物的排泄。應(yīng)精心烹調(diào)食物，少食多餐，吃易消化的食物，不要吃過甜、辛辣油膩和氣味不正的食物，吃咸味的點(diǎn)心和食物。口服維生素B6、滅吐靈等藥物，可減輕惡心。如嘔吐嚴(yán)重可肌肉注射滅吐靈等藥物。上述癥狀較重者一般處理效果不好時(shí)可考慮輸液或停止放療。

本次研究對(duì)我院收治的45例CRE患者，依據(jù)不同手術(shù)治療方法進(jìn)行分組。結(jié)果顯示：45例患者經(jīng)治療，臨床治愈43例，死亡2例，有效率95.6%。其中，1期腸切除吻合術(shù)治療，全部臨床治愈；短路吻合術(shù)治療，全部臨床治愈；結(jié)腸造口術(shù)治療痊愈5例，死亡2例。但是因?yàn)楸狙芯炕颊卟∏椴煌瑱C(jī)體狀況不一致，所以，治療結(jié)果有一點(diǎn)差距。本研究顯示手術(shù)治療本病有著很好的臨床療效[7]。此外，CRE臨床上常出現(xiàn)并發(fā)癥，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者機(jī)體情況和腹腔疾病狀況對(duì)術(shù)式進(jìn)行正確的選擇，手術(shù)時(shí)病變部位的正確判斷，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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