低強度華法林預防心房顫動并發腦栓塞臨床分析

周華鳴 李冰妍

1）河南開封市隴海醫院干部病房 開封 475003 2）河南大學民生學院2011級護理專業2年制本科 開封 475001

房顫是臨床最常見的心律失常，我國30歲以上人群房 顫患病率0.77%，并隨年齡增加而增加，以往多見于風濕性心臟瓣膜病，而目前非瓣膜病性房顫呈上升趨勢，占所有房顫65.2%［1］，心房顫動患腦卒中的年發生率平均5%，房顫占所有腦卒中的15%～20%，非瓣膜病性房顫腦卒中的患病率平均24.15%，且較其他原因引起的腦卒中嚴重［2］。我們對非瓣膜病性心房顫動采用低強度華法林長期抗凝治療并與阿司匹林對比，觀察其預防腦栓塞的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006－01－2010－06在我院住院和門診就醫的非瓣膜病性房顫患者108例，隨機分為華法林組54例，男31例，女23例，年齡（69.7±9.5）歲；冠心病26例，高血壓22例，慢性肺源性心臟病5例，心肌病1例。阿司匹林組54例，男32例，女22例，年齡（70.1±8.6）歲；冠心病27例，高血壓23例，慢性肺源性心臟病4例。2組年齡、性別、病種、肝腎功能、血脂、血糖比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 （1）根據病史、體征，經心電圖檢查確診為持續性或永久性房顫；（2）既往有腦卒中、短暫腦缺血發作、體循環栓塞史，或有2個以下危險因素：年齡≥75歲、高血壓、心臟功能不全、左心室射血分數（LVEF）≤0.35%、糖尿病；（3）經心臟彩超檢查排除心瓣膜病。

1.3 排除標準 （1）預期生存時間＜2a；（2）房顫為陣發性，病程＜2周；（3）風濕性心臟瓣膜病及人工瓣膜置換術后；（4）半年內有上消化道出血、顱內出血；（5）血液系統疾病；（6）嚴重肝腎功能不全（肝酶3倍、膽紅素2倍以上，肌酐＞200 μmol／L）。

1.4 房顫診斷標準 心電圖顯示P波消失，代之以小而不規則的基線波動，形態與振幅均變化不定的F波；頻率350～600次／min，RR間期絕對不規則，QRS波群形態通常正常。不能自動轉復為竇性心律的為持續性房顫；慢性房顫經復律與維持竇性心律治療無效者，為永久性房顫［3］。

1.5 腦卒中診斷標準 發病急驟，有心臟病史特別是有心房顫動，出現顱內動脈閉塞的一系列表現，經頭顱CT檢查有低密度病灶。

1.6 治療方法 在常規治療原發病的基礎上華法林組用藥前常規測定INR，從2.5mg／d開始口服，每3d測定1次INR，根據INR值調整劑量，每次增減0.5～1.0mg。INR達到目標值（1.6～2.5）并穩定后（連續兩次在目標范圍）每4周查1次INR。阿司匹林組給予阿司匹林腸溶片100mg／d口服，隨訪1a，觀察用藥期間腦栓塞情況及全身出血情況。

1.7 統計學方法 采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦栓塞發生情況 華法林組1例發生腦栓塞年發生率1.85%，阿司匹林組4例發生腦栓塞，發生率7.41%，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 全身出血情況 華法林組發生出血6例，發生率11.11%；阿司匹林組發生出血5例，發生率9.26%，2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。2組均無嚴重出血情況。見表1。

表1 2組出血情況比較 （n）

3 討論

隨著醫療水平的提高，生活習慣的改變，老齡化、高血壓、肥胖、冠心病、糖尿病等不斷增加，房顫的病因譜已發生很大變化。目前我國房顫的病因已由過去的風濕性心臟瓣膜病為主轉變為非瓣膜病為主。非瓣膜病房顫發生腦栓塞的危險性是無房顫患者的5～7倍［3］，非瓣膜病房顫患者抗凝治療預防腦栓塞至關重要。20世紀80年代后期90年代初國際上相繼開展了一系列房顫患者預防卒中的大規模臨床研究，薈萃分析顯示，應用華法林抗凝治療使腦卒中的發生率下降68%，阿司匹林使腦卒中的發生率下降36%。嚴重出血2組差異無統計學意義，確定了華法林預防房顫患者血栓栓塞的重要性［4］。由于華法林治療窗口窄，檢測和劑量調整不方便，與很多藥物之間相互影響，房顫患者多為老年人，劑量依從性差，且醫生沒有充分認識到華法林的療效，高估了出血風險，房顫患者接受華法林有效治療的比例很低［1－2］，其發生缺血性腦卒中的風險很高，給社會及家屬帶來沉重的負擔。2006年美國心臟病學學會／美國心臟協會／歐洲心臟病學學會（ACC／AHA／ESC）心房顫動治療指南推薦，既往有腦卒中、短暫腦缺血發作、體循環栓塞史或有2個以下因素：年齡≥75歲、高血壓、心功能不全、左心室射血分數（LVEF）≤0.35%、糖尿病的心房顫動患者采用華法林（INR 2.0～3.0）抗凝治療，≥75歲的患者華法林低強度（INR 1.6～2.5）抗凝治療。日本Yasake及阜外醫院的研究結果顯示，對非瓣膜病房顫抗凝治療，低強度（INR 1.6～2.6）華法林在老年人有出血危險的抗凝治療較常規強度抗凝治療（INR 2.0～3.0）更安全，預防嚴重的缺血性和出血性腦卒中作用優于阿司匹林［4－5］。

本研究結果顯示，低強度（INR 1.6～2.5）華法林組腦栓塞發生率明顯低于阿司匹林組（P＜0.05），出血情況差異無統計學意義（P＞0.05），2組均無嚴重出血。因此低強度華法林預防非瓣膜病房顫安全有效，且較易接受，依從性較好，具有臨床應用價值。在臨床工作中，心房顫動的抗凝治療常常被忽略，我們應該遵循治療指南，使需要抗凝治療的患者能及時規范接受治療，不要喪失預防并發癥的機會，只要做好INR的檢測，出血事件是可以避免的。

［1］周自強，胡大一，陳捷，等 .中國心房顫動現狀的流行病學研究［J］.中華內科雜志，2004，43（7）：491－494.

［2］胡大一，孫藝紅，周自強，等 .中國人非瓣膜性心房顫動腦卒中危險因素的病例－對照研究［J］.中華內科雜志，2003，42（3）：157－160.

［3］陳再英，鐘南山 .內科學［M］.7版 .北京：人民衛生出版社，2008：195－196.

［4］陳柯萍 .中國人心房顫動華法林抗凝治療的目標INR范圍究竟宜為多少［J］.心血管病學進展，2008，29（2）：175－177.

［5］陳素芹 .老年心房纖顫患者口服華法林預防腦卒中療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（10）：封底 .