兩種冠狀動脈旁路移植術對圍術期患者血漿特異性烯醇化酶和S100蛋白的影響

田立群 程兆云 李曉慧 劉 超

河南省人民醫院心血管外科 鄭州 450003

冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypassgrafting，CABG）是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）的重要方法［1］。近年來，人們對非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off－pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）進行了很多研究，已經證實了這一技術在心肌保護上的優點。但關于其在腦保護上的特點，學者們研究還不多。本文通過觀察血漿中S100蛋白和NSE的動態變化對兩種冠狀動脈旁路移植術造成的腦損傷進行對比研究。

1 對象和方法

1.1 病例選擇和分組 選擇2008－03—09在我科住院的診斷明確的冠心病患者50例，心絞痛分級（加拿大心血管病協會分級）3級以上，心功能（NYHA）3級以上，術前選擇性冠脈造影全部為3支血管病變。隨機分成體外組和非體外組（每組26例）。體外組于體外循環下行冠狀動脈旁路移植術（CABG），非體外組于非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）。2組年齡、性別及并發癥差異無統計學意義。

1.2 手術方法 50例患者麻醉及用藥均為同組麻醉師完成。全部患者采用統一全身麻醉標準。均采用胸骨正中切口，同時取左乳內動脈、橈動脈及大隱靜脈備用［2］。

1.2.1 非體外組（OPCAB）：從左下肺靜脈到下腔靜脈沿心包壁用10號線懸吊心包2針。目標血管用Octopus固定器局部固定。在切開冠狀動脈后，視術野需要放置冠脈分流栓（shunt）。不阻斷冠狀動脈血流，用7－0prolene縫線做遠端吻合；側壁鉗夾持并部分阻斷升主動脈后前側壁打孔，6－0 prolene線做近端吻合。

1.2.2 體外組（CABG）：主動脈及右心腔房插管建立體外循環，主動脈阻斷后經其根部灌注冷血含鉀停搏液然后經冠狀靜脈竇逆行灌注。顯露目標血管，7－0prolene縫線做遠端吻合，主動脈根部打孔后用6－0prolene縫線做近端吻合。

1.3 標本采集及制作 2組分別于術前（T1）、術后即刻（T2）、術后6h（T3）、術后24h（T4）和術后48h（T5）經橈動脈測壓管抽取肝素抗凝動脈血標本，每次5mL。標本采集后，以4000r／min的速率離心10min，離心后取血清，置—70℃冰箱內保存，成批送驗。檢測NSE與S100蛋白含量。

1.4 標本檢測方法 用Elecsys電化學發光免疫檢測系統（日本，Modualar E170），電化學發光免疫分析方法檢測NSE和S100蛋白（試劑盒由瑞士羅氏診斷提供）。

1.5 統計學處理 用統計軟件SPSS 12.0進行統計學處理。計量資料用均數±標準差（）表示。采用重復測量方差分析法進行組間及組內比較；多組均數間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后臨床結果 50例患者均治愈出院，圍手術期無住院死亡。術中平均移植血管數及移植血管材料差異無統計學意義（P＞0.05）。而術后輔助呼吸時間、ICU滯留時間、術后肺部感染發生率，體外組均明顯高于非體外組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 血漿NSE和S100蛋白含量的變化 術前NSE、S100蛋白含量組間差異無統計學意義（P＞0.05），2組術后即刻NSE、S100蛋白濃度均明顯升高，但體外組升幅明顯大于非體外組，差異有統計學意義（P＜0.05）；體外組和非體外組術后6h濃度開始下降，并延續至24h后，術后48h非體外組基本恢復至術前水平，而體外組尚處于較高水平。見表1。

表1 2組患者NSE濃度的變化（，μg／L）

表1 2組患者NSE濃度的變化（，μg／L）

注：同組內與術前比較，＊P ＜0.05；與體外組比較，＃P ＜0.05

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表2 2組患者S100蛋白濃度的變化（，μg／L）

表2 2組患者S100蛋白濃度的變化（，μg／L）

注：同組內與術前比較，＊P ＜0.05；與體外組比較，＃P ＜0.01

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3 討論

冠狀動脈旁路移植術作為治療冠心病的重要手段，業已廣泛應用于臨床并取得良好的療效。傳統冠狀動脈旁路移植術由于體外循環的應用，血液與人造的非內皮化管道和植入物的接觸，誘發機體免疫系統、炎癥系統、出凝血等系統的激活，往往容易引起腦損傷、肺部感染等嚴重并發癥。因此，非體外循環下的手術方式得到人們越來越多的重視。本實驗通過觀察血漿中S100蛋白和NSE的動態變化對兩種冠狀動脈旁路移植術造成的腦損傷進行對比研究。

體外循環腦損傷和腦保護研究是近年的熱點和難點。CPB過程中溫度的升高和降低，非生理性血流影響了腦血管正常的舒張和收縮；CPB時間的長短以及灌注流量的大小都是造成腦損傷的重要因素。同時，血液經由人工管道引發全身炎癥反應，釋放炎性介質；腦循環灌注的減少、大量微血栓的生成等均對患者術后神經系統功能造成原發性及繼發性損害［3］。S100蛋白被認為是神經膠質的標記蛋白，是腦的特異性蛋白，主要分布于中樞神經系統和周圍神經系統的神經膠質和雪旺細胞中。成年人神經系統內的S100蛋白含量極低且穩定。作為大分子蛋白質，不能通過血腦屏障，故正常情況下在腦脊液和血漿中的濃度很低。當中樞神經系統細胞損傷時，S100從胞液中滲出進入腦脊液，再經受損的血腦屏障進入血液［4］。NSE在體液中較穩定，它特征性分布于神經元和神經內分泌細胞中。當神經元在發生缺血／損傷時，NSE將從神經元“漏出”并透過受損的血腦屏障進入體循環［5］。Uero等［6］發現，CPB后有嚴重腦損傷發生并經影像證實的患者其S 100蛋白濃度往往持續升高至術后72h。因此，S100蛋白和NSE是中樞神經系統損傷特異性和靈敏性指標。

非體外冠狀動脈移植術由于不使用體外循環，不阻斷主動脈，心肌的氧合血流也沒有中斷，有效減輕了心肌的缺血／再灌注損傷。很多研究已經證實了這一技術在心肌保護上的優點，但關于其在腦保護上的特點，學者們研究還不多。本實驗發現，體外循環和非體外循環冠狀動脈旁路移植術均可引起血漿NSE、S100蛋白水平升高，體外組升高明顯，與國外有關研究一致［6］，而非體外循環冠狀動脈旁路移植術對其影響較小。

本研究提示，就腦保護方面，OPCAB優于CABG手術。因此，本實驗對于提高冠狀動脈旁路移植術后神經系統并發癥的預防和診治具有一定的價值。

［1］高長青，李伯君，肖蒼松，等 .冠狀動脈旁路移植術1018例臨床分析［J］.中華外科雜志，2005，143（14）：929－932.

［2］趙鴻，萬蜂，金新新 .非體外循環冠狀動脈旁路移植術329例療效分析［J］.中華心血管病雜志 .2003，31（10）：749－751.

［3］金沐 .體外循環心內直視手術復溫期病人腦氧合及氧代謝對顱內血漿S 100蛋白水平的影響［J］.實用臨床醫藥雜志，2008，12（2）：15.

［4］Kim JS，Yoon SS，Kim YH，et al.Serial measurement of interleukin－6，transforming growth factor beta and S100protein in patients with acute stroke［J］.Stroke，1996，27（9）：1553－1557.

［5］Per Johnsson，Sten Blomquist，Camten Luhrs，et al.Neuron specific enolase increases in plamsa during and immediately after extracorporeal circulation［J］.Ann Thorac Surg，2000，69（3）：750.

［6］Ueno T，Lguro Y，Yamamoto H，et al.Serial measurement of serum S－100βprotein as a marker of cerebral damage after cardiac surgery［J］.Ann Thorac Surg，2003，75（6）：1892－1897.